北京协和医院建议：合并慢性病的新型冠状病毒感染者的基层诊疗要点

临床统计，有糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤及慢性肾功能不全等基础疾病的人群，感染新冠病毒后引发重症的风险更高。

新冠病毒与慢性病“相互促进”对健康构成重大威胁，基层医疗卫生机构作为我国三级诊疗体系中的重要一环，应如何应对慢性病合并新冠病毒感染人群的诊疗？如何合理用药？2023年1月3日，北京协和医院发布了第一版《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术》，其中对合并慢性病的新型冠状病毒感染者的基层诊疗问题进行了阐述。

基础疾病的管理

慢性病管理的总体原则是，在新冠病毒感染流行期间，更加注意个人防护，保持社交距离、戴口罩、勤洗手等，同时保证充足的睡眠，增强营养摄入，避免剧烈运动，如果原发病稳定，仅有病毒感染症状且病情平稳，可居家自行对症治疗，但避免自行调整当前原发病用药，可通过远程医疗就诊指导原发病药物治疗或取药，最大程度避免交叉感染。如原发病或新冠病情进展，需及时转诊。

（一）心血管疾病  

1. 对于患有冠心病、心功能不全、高血压等心血管疾病患者，需要注意平衡每日出入量，如有大量出汗予适量补水，密切监测血压及心率。如有新发胸痛、心前区不适、心悸、喘憋、下肢水肿等症状，需警惕心脏疾病加重。对于不明原因的胸痛或心悸等症状、病情不平稳或发生急性心脑血管事件，需及时转诊。

2. 对于高血压患者，根据病情依据指南合理用药，已使用降压药物的患者可根据血压及其他情况继续使用原有降压药物或加以调整，已使用ACEI/ARB的新冠患者可继续使用。需要注意的是，新冠患者因应激和焦虑等导致的儿茶酚胺升高、ACE2途径的影响，可以导致血压升高；但同时由于潜在的摄入不足、发热、出汗等，导致容量不足和电解质紊乱，同样可以引起血压下降。需密切关注血压情况。

（二）内分泌代谢疾病 

对于患有糖尿病、高脂血症、肥胖等基础疾病患者，需要坚持治疗，保证充足的饮水量，以及均衡营养摄入，注意监测血糖、血脂等。对于糖尿病而言：

1.糖尿病控制不佳通常为感染的危险因素，且血糖控制不佳与新冠结局较差相关。

2.糖尿病合并新冠病毒感染患者，建议增加血糖监测频率，如有心悸、手抖、出汗等症状，随时测血糖。注意预防低血糖、严重高血糖和酮症酸中毒等。

3. 注意严重低氧患者服二甲双胍可能增加乳酸酸中毒的风险。

4.若糖尿病患者出现血糖明显升高、恶心、呕吐、甚至意识障碍等表现，需要警惕糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征等急性并发症。根据标准方法实施胰岛素输注、心肾功能允许下规范充分补液、电解质补充，仍是针对酮症酸中毒和高血糖高渗综合征的首选疗法，同时需立即转诊至内分泌专科继续诊治。

（三）痛风   

1. 痛风患者常合并多种共病，包括肥胖、糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病等，这些合并症与新冠病毒感染的风险增加和不良预后相关；血尿酸升高亦可能导致促炎状态，新冠感染期间痛风急性发作风险升高，可能使新冠病情复杂化。

2.一项利用英国健康促进网络（THIN）数据库基于人群的队列研究显示，痛风患者，尤其女性，即使接种疫苗的情况下，感染新冠和发生新冠严重结局的风险显著高于普通人群中的无痛风者。痛风患者发生新冠感染不良预后的风险应当引起临床医生的关注。因此在整个新冠流行期间，积极控制血尿酸水平，加强饮食、饮水等综合管理具有重要意义。不停用正在使用的降尿酸药物（包括别嘌醇、非布司他、苯溴马隆）。应用Paxlovid抗病毒治疗期间，禁止使用秋水仙碱治疗。

（四）慢性肺部疾病  

慢性肺部疾病在合并新冠感染后，重症率及病死率明显升高，所以此类人群应该更加注意避免聚集、保持社交距离等疫情防控措施，尽量降低新冠病毒感染风险。

1. 新冠流行期间，哮喘患者应当继续使用控制哮喘所需的全部常规药物，包括吸入性糖皮质激素、长效支气管扩张剂、白三烯调节剂、口服糖皮质激素等。

2. 新冠流行期间，COPD患者应继续使用治疗COPD的全部必要维持药物，包括支气管扩张剂、吸入性糖皮质激素，以及必要时使用罗氟司特和阿奇霉素。这些药物有助于最大程度降低COPD发作风险和提高肺功能。

（五）慢性肾脏疾病    

1. 慢性肾脏疾病的患者应该密切监测每日出入量，保证出入平衡，优质蛋白饮食，不应停止目前药物治疗。对于需要去医院透析的患者，注意日常防护，使用专门的透析设备，并做好日常清洁。

2. 接受ACEI或ARB的患者应继续治疗，除非有停药指征（如高钾血症或低血压）。

（六）慢性肝病  

1. 慢性肝病患者尤其是失代偿期肝病患者易继发细菌或病毒感染，因此在新型冠状病毒肺炎流行期更需要做好防护、免受感染。

2. 合并肝功能不全的患者尽量避免应用可能加重肝损的药物，注意药物相互作用及用药剂量调整；合并食管静脉曲张并发症的患者，注意避免硬质的食物如花生等，避免再发消化道出血风险；曾经有过肝性脑病的患者尽量避免一次性摄入过多的高蛋白食物，以免诱发肝性脑病的发生。此外，建议患者不能随意停药，注意监测肝功能。若病情进展，及时转诊。

（七）风湿性疾病  

1. 对于大多数确诊新冠病毒感染的风湿病患者，在新冠病毒感染期间宜暂缓使用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、麦考酚酯、雷公藤、硫唑嘌呤、生物制剂（如TNF抑制剂、IL-6受体抑制剂）和JAK抑制剂。然而，如果患者存在活动期或危及器官的风湿病，根据个体评估结果可能需要继续给予免疫抑制治疗，应与专科医生共同协商。羟氯喹在WHO指南中不推荐用于治疗新冠病毒感染，但是对于一直服用羟氯喹的免疫病患者来说，感染新冠病毒后也无需停用。

2. 接受糖皮质激素治疗的患者应维持感染前相同的给药剂量，以避免突然停药引起的病情活动和肾上腺皮质功能减退症的并发症。

3. 无症状感染者可在检测阳性后10~17天恢复抗风湿药物治疗，非重症感染者可在症状缓解后7~10天恢复抗风湿药物治疗。

（八）肿瘤性疾病     

新冠病毒检测阳性的肿瘤患者，延迟癌症导向治疗的持续时间取决于新冠病毒感染的严重程度、恶性肿瘤的类型及状态、延迟治疗导致的癌症复发和进展的风险、合并症、治疗的类型和强度以及治疗方案的不良反应。具体治疗时机及方案建议在肿瘤内科医生的指导下实施。

（九）精神疾病   

1. 若患者有认知功能障碍，生活难以自理，指导家庭照顾者注意监测患者的生命体征、学会评估患者意识状态，对于进食困难的患者，还应该避免呛咳，及时翻身、拍背，避免吸入性肺炎增加重症风险。

2. 长期服用精神药物的患者可继续之前的治疗方案病合用新冠治疗药物。但发热时间持续超过3天且正在服用氯氮平者，应将当前氯氮平剂量降至原剂量的1/2~1/3，待退烧后再逐渐恢复至原剂量；服用碳酸锂的新冠病毒感染者应保持水分和食盐的稳定摄入。

慢性病患者恢复期注意事项   

慢病管理的总体原则是，在新冠感染期间需要更加注意个人防护，保持社交距离、戴口罩、勤洗手等，同时保证充足的睡眠，增强营养摄入，避免剧烈运动。如果原发病稳定，仅有病毒感染症状，且生命体征平稳，可居家自行对症治疗，但切勿自行调整当前原发病用药，可远程医疗就诊调整治疗原发病药物或取药，最大程度避免交叉感染；对于紧急情况或者线上诊疗难以解决的问题，可以于定点医院或上级医院诊治。特别注意的是，对于患慢性疾病的人群，在感染新冠病毒期间，需要密切监测生命体征，包括血压、体温、呼吸、心率、血氧饱和度、尿量等，帮助及时了解病情变化。