青少年踝关节创伤性关节炎1例
2019-01-23 孙海滨 王显军 魏芳远 足踝外科电子杂志
踝关节创伤性关节炎是踝关节骨折、踝关节周围韧带损伤后引起的较常见并发症，主要临床表现为踝关节疼痛、肿胀，继发跛行进而影响患肢行走功能，其治疗方法可分为早期保守治疗及后期手术治疗，其中手术治疗又可分为保踝治疗及踝关节融合治疗，对于青少年患者的治疗尤为复杂。本文介绍北京同仁医院足踝外科矫形中心采用保守治疗的1例青少年踝关节创伤性关节炎，并对踝关节创伤性关节炎的保踝治疗做一文献回顾，现报告如下。
踝关节创伤性关节炎是踝关节骨折、踝关节周围韧带损伤后引起的较常见并发症，主要临床表现为踝关节疼痛、肿胀，继发跛行进而影响患肢行走功能，其治疗方法可分为早期保守治疗及后期手术治疗，其中手术治疗又可分为保踝治疗及踝关节融合治疗，对于青少年患者的治疗尤为复杂。本文介绍北京同仁医院足踝外科矫形中心采用保守治疗的1例青少年踝关节创伤性关节炎，并对踝关节创伤性关节炎的保踝治疗做一文献回顾，现报告如下。
病历资料
基本病情 患者，男，14岁，主因“右踝关节创伤性关节炎关节牵张成形术后3个月”于2017年12月9日入院。患者于2016年4月外伤致右踝关节开放性骨折脱位，伤后3周在当地医院行切开复位内固定术（具体手术过程不详），术后影像学检查如图1、2所示。术后好转出院，自觉踝关节疼痛不适，于2016年8月就诊于我院，门诊医师查体后行右踝关节X线片检查提示：右距骨脱位（图3）。于2016年8月18日在我院行内固定取出+右内踝截骨矫正内固定术（图4），术后好转出院，行康复功能锻炼。下地活动后自觉右踝关节疼痛不适，于2017年7月11日在我院行右踝关节镜探查清理+内固定取出术（图5），术后继续功能锻炼，自觉踝关节疼痛缓解不明显，再次就诊于我院，医生检查后行X线片检查提示：右踝关节间隙变窄，于2017年8月9日在我院行右踝关节Ilizarov外固定支架缓慢牵张成形术（图6），术后4个月拆除右踝关节外固定架。拆除牵开器前查体：右侧足踝部可见多处纵行手术瘢痕，无明显瘢痕组织增生，局部皮肤无发红。
右胫骨及足踝部环形外固定架固定牢固，针道无红肿及不良渗出。右踝关节无明显内外翻畸形，右踝关节在外固定架保护下活动度：伸0°，跖曲10°。右足趾主被动屈伸活动度好，感觉功能无减退，末梢血运好。外固定架拆除后X线影像学表现示踝关节间隙可（图7），踝关节主被动屈伸活动度：背伸5°，跖曲30°。
治疗方法 右内踝截骨矫形内固定术全身麻醉，仰卧位，右大腿根部绑扎气囊止血带，沿右踝关节原有手术切口，锐性分离显露并取出原有胫骨远端内侧钢板。术中可见右侧胫骨骨折处愈合良好，胫骨远端关节面不平，内侧及前侧骨骺缺损，并高于外侧及后侧关节面，踝关节内滑膜增生，部分呈暗灰色。清除滑膜组织，并于内踝尖上方4～5CM处行“V”形截骨，截骨后将内踝逆行翻下，呈矩形凿下胫骨远端关节面内、前侧部分，面积约3.0CM×2.0CM×2.5CM，将矩形骨块向远端移动，骨块近端向前旋转，重塑胫骨下端关节面，克氏针临时固定，近端骨缺损区以异体骨填充，最后将内踝复位，同时向远端移动，近端略向前旋转。透视见胫骨远端关节面平整，凹面已重塑，距骨无内外翻，前脱位已纠正，取合适长度胫骨内侧解剖型钢板固定。“C”型臂透视见内置物位置适宜，胫骨远端关节面平整，距骨位置良好。
踝关节镜清理术全身麻醉，俯卧位，右大腿根部绑扎气囊止血带，常规消毒铺巾，踝关节腔内注射生理盐水，取右跟腱旁内外侧为进针点，松解软组织，置入踝关节镜，见踝关节内滑膜增生，后踝关节骨质增生明显，骨赘存在，清扫增厚滑膜组织、清除骨赘。取仰卧位，再次予以踝关节镜探查，见踝关节内滑膜增生明显，距骨软骨破坏严重，镜下清扫增厚滑膜组织，修正关节软骨。
踝关节创伤性关节炎骨赘切除+踝关节牵张成形术麻醉满意后，患者取仰卧位，右大腿根部绑扎气囊止血带。取右踝关节前外侧纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露踝关节，术中见胫距关节外侧缘较大骨赘形成，去除骨赘，闭合手术切口。使两个圆环相距15CM，用四根连杆连接固定，放入小腿下段中央部位，然后在踝上5CM自内向外穿入直径2CM克氏针1枚，将连好的双环远端环固定在克氏针上，小腿保持在环的中央，同样另一环也于胫骨上穿入克氏针，牵张后将环固定，然后在每个环上固定两枚半针，半针固定在胫骨前内侧面。之后用U型半环放置前足，使足部保持在环中间，再于跟骨上打入交叉针，于前足跖骨上穿入两枚交叉克氏针，最后在距骨头颈上穿入1枚直径2mm克氏针固定U形环并与近端环连接，内外侧撑杆在踝关节的活动轴上，后侧连接一根撑杆（术后10天关节活动时去除）。术中透视见撑开连杆位置良好，外固定架满意。
讨论
踝关节创伤性关节炎是踝关节创伤后引起的一种较为常见的并发症，其治疗较为复杂，尤其是年轻患者的治疗较为棘手，缓解疼痛和恢复踝关节功能是各种治疗方案的主要目的。早期的踝关节创伤性关节炎应首选非手术治疗，如保守治疗效果欠佳可行手术治疗。此报道中患者年龄14岁，外伤后引起踝关节创伤性关节炎，如早期行踝关节融合术，会丧失大部分踝关节背伸及跖曲功能，我们先后采用了踝上截骨、关节镜清理、关节牵引成形术等保踝治疗来延缓病程，如后期病情进一步加重可改行踝关节融合术。而对于中晚期创伤性踝关节炎可选择踝关节融合术。对于活动量小、年老的患者，亦可选择全踝关节置换术。
踝关节创伤性关节炎的发病、损伤机制及临床特点 踝关节创伤性关节炎是由踝关节创伤引起的以关节软骨退化、变性和继发的增生、骨化为主要病理变化的疾病，临床主要表现为踝关节疼痛、肿胀及功能障碍。据报道80％的踝关节创伤性关节炎是由踝关节骨折及其周围韧带损伤引起。近年来，随着踝关节创伤病例的增加，踝关节创伤性关节炎发病率亦呈现出逐年增长的趋势。其治疗的主要目的是控制或减轻关节疼痛、纠正踝关节的力线，重建关节稳定性，最终恢复踝关节的运动功能，但目前尚无一种确切的治疗方法能治愈该病。
踝上截骨术 踝上截骨术的主要目的在于通过改变踝关节负重力线，使发生关节炎位置的应力和接触力重新分布，以便获得更符合生理要求的踝关节力线。尤其是对于青少年患者，通过踝上截骨后可以推迟后期行踝关节置换及踝关节融合术的时间，对于踝关节上方存在内外翻畸形的患者尤为适合。踝上截骨术的适应证：单侧踝关节炎尤其伴内外翻畸形（胫距关节面破坏小于50%）；单纯胫距关节面内侧或外侧损伤；关节融合或关节置换术之前。Colin等对83例（平均年龄45岁）创伤性不对称早期踝关节炎患者采用踝上截骨术治疗，平均随访3.5年，效果满意，本组所有患者术后疼痛均明显缓解。国内朱渊等采用踝上截骨矫正术治疗踝关节创伤后畸形愈合的患者33例，平均随访38.7个月（24～78个月），所有患者均达到骨性愈合，AOFAS-HA评分从术前平均40.7分提高到术后12个月时的平均79.8分；VAS评分从术前的平均7.4分降低到术后12个月时平均1.3分；TAS术后12个月平均93.9°，较术前平均改善7.5°。以上提示踝上截骨术治疗踝关节创伤后畸形效果好，选择合适指征的患者，该术式能够纠正力线，延缓踝关节创伤性关节炎的发生。
踝关节镜技术 踝关节镜技术是诊断踝关节创伤性关节炎最直观、最可靠的方法之一，对于早中期的踝关节炎患者，如果踝关节力线正常、关节稳定、肌力平衡，关节镜下清理具有一定效果。其优点为创伤较小，镜下手术视野清晰，观察直接，并发症较少。采用关节镜清理术治疗踝关节创伤性关节炎需严格把握手术适应证。对于采用非手术疗法治疗后临床疗效较差的早期踝关节创伤性关节炎患者，可以将关节镜清理术作为主要的治疗手段；而对于关节炎较重者，需采用其他治疗方法或结合其他方法进行综合治疗。国内田明波等采用关节镜清理术治疗踝关节创伤性关节炎患者43例，结果显示43例患者切口均甲级愈合；1例踝关节疼痛消失但活动后仍有轻度肿胀，其余患者踝关节肿胀、疼痛、活动受限等均得到明显改善。因此，笔者认为采用关节镜清理术治疗踝关节创伤性关节炎，创伤小，能明显减轻踝关节肿胀、疼痛、活动受限等症状和体征，促进踝关节功能的恢复。并且在关节镜直视下可以清理关节腔内增生的滑膜、纤维束带和软组织；磨平胫骨、距骨增生骨赘，可以解除踝关节撞击；对剥脱的软骨关节面行微骨折处理，可以促进纤维软骨形成，减轻患者临床症状。
踝关节牵张成形术 踝关节牵引成形术治疗踝关节炎在20世纪70年代就已展开，目前随着细针外固定支架技术的发展，使用细针外固定支架踝关节牵开成形术治疗踝关节创伤性关节炎取得了较为肯定的临床效果。通过踝关节持续牵开并允许患肢负重行走可在一定程度上缓解疼痛并改善功能，其理论基础是通过踝关节牵开改变踝关节的机械负重，并允许关节液的流动，进而促进软骨修复。
对于年轻的患者或对关节活动要求高的患者，关节缓慢牵张成形术也是一种有效保踝方法。Herrera-Pérez等认为踝关节牵开成形术既有良好的临床治疗效果，又不影响后期的关节置换和关节融合，因而对合适的患者行此治疗是较佳选择。国内肖凯等应用Ilizarov外固定装置进行关节牵张成形治疗15例中度踝关节创伤性骨关节炎患者，所有患者接受足踝骨性畸形及软组织挛缩矫正的同时，联合应用Ilizarov外固定装置进行踝关节牵张成形，关节牵张术后维持3个月，术后允许全负重行走，结果15例患者踝关节关节活动度及踝关节间隙均得到保留。因此，可以认为Ilizarov外固定装置进行关节牵张成形术治疗踝关节创伤性骨关节炎能够延缓需要进行关节融合或关节置换的时间，早期临床效果满意。
对于踝关节保留一定活动度的踝关节创伤性关节炎患者采用关节牵张成形术亦可达到良好的早期治疗效果，需注意的是术中需同时清除增生骨赘、松解关节囊及其周围挛缩肌肉，同时恢复踝关节力线。
综上所述，踝关节损伤非常多见，多发展成踝关节创伤性关节炎，是多因素作用的结果，早期的软骨损伤、软骨细胞死亡、细胞基质破坏、炎症因子及氧自由基释放，晚期的关节不稳定、关节面不平整、关节力线不良等均可能对踝关节创伤性关节炎的发展产生影响。踝关节创伤性关节炎的预防和治疗需要多方面的联合，且要制定合理的预防病变发展的治疗策略，根据病变不同的发展阶段，选择不同的治疗方式，从而达到最佳的治疗效果。
原始出处：
孙海滨;王显军;魏芳远; 等； 青少年踝关节创伤性关节炎1例；《足踝外科电子杂志》 2018年02期
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