胰十二指肠沟区——疾病种类及影像表现!

2022-11-24 影像放射新前沿 放射沙龙 发表于安徽省

胰十二指肠沟是胰头和十二指肠之间的小间隙,可发生多器官之间的相互作用和一些生理过程。肌肉、神经和激素的共同作用下,胆胰酶有助于消化和吸收关键营养。

胰十二指肠沟(pancreaticoduodenal groove,PDG)是胰头和十二指肠之间的小间隙,可发生多器官之间的相互作用和一些生理过程。肌肉、神经和激素的共同作用下,胆胰酶有助于消化和吸收关键营养。由于众多器官和细胞的共同作用,各种良恶性病变可以发生于或邻近此间隙。该区域病变的处理同时也很复杂,包括探查、内镜切除、或挑战性手术 (如Whipple术)。

放射科医师在评估PDG病变中起重要作用。CT通常是一线检查方法,MRI提供互补信息。尽管涉及PDG的病变的影像表现常常重叠,了解其特征性表现和病理学特征,并基于可疑的器官起源和其他相关表现的出现,通常可以对疾病进行分类。

胰腺、胆总管(CBD)和十二指肠与周围的结缔组织、自主神经神经、血管和淋巴结有着错综复杂的关系。胰十二指肠沟(PDG)是一个薄的解剖空间,位于肾旁间隙的前上方,内侧是胰头,上方是十二指肠球,外侧是十二指肠降段,下方是十二指肠水平段,后方是下腔静脉(IVC) (图)。胰十二指肠区的解剖结构

AD/mP=副胰管和小乳头,Ao=主动脉,AV/MP=Vater壶腹和大乳头,CT=腹腔干,D=十二指肠,G=PDG(紫色),GDA=胃十二指肠动脉,P=胰腺,PD=胰管,PDA=胰十二指肠动脉,PV=门静脉,SMA=肠系膜上动脉,SMV=肠系膜上静脉,SV=脾静脉。胰十二指肠区的组织病理学特征。

Vater壶腹(A),胃十二指肠动脉(GDA),胰十二指肠动脉(PDA),胰管(PD)和胰管分支(PD-SB)。

左下方竖行标识:管腔、粘膜、粘膜下、肌层。

右下方彩图标识(起源及病变):

  • 腺泡细胞(胰腺腺泡细胞癌)

  • 胰腺内分泌细胞(胰腺神经内分泌肿瘤[P-NET])

  • 淋巴结(淋巴瘤、转移、感染)

  • 神经(神经鞘瘤、副神经节瘤)

  • 平滑肌(平滑肌瘤、肉瘤)

  • Cajal间质细胞(胃肠道间质瘤 GIST)

  • Brunner腺(错构瘤)

  • 十二指肠内分泌细胞(十二指肠神经内分泌肿瘤[D-NET])

  • 粘膜上皮细胞(十二指肠/胰管/壶腹腺癌[根据不同部位粘膜而定],胆管癌)

35岁男性,有酒精滥用病史,十二指肠旁胰腺炎(Paraduodenal pancreatitis,PDP)[又称沟槽区胰腺炎]。(A) 轴位对比增强CT图像显示扩大的PDG呈低密度(白箭),十二指肠略侧移并壁增厚(黑箭头)和胰头略内移(白箭头)。(B)冠状CT图像显示PDG扩大(白箭),沿十二指肠降段内侧壁可见多发小圆形囊肿(黑箭头)。注意十二指肠腔变窄。(C)轴向FS-T2WI显示胰头及十二指肠周围异常高信号(箭头),分布与CT所示一致,PDG和十二指肠内侧壁可见多发囊肿(箭)。(D-F) 增强前(D)、增强早期(E)、增强晚期(F) T1WI显示PDG中T1低信号灶(白箭)延迟强化,与纤维化一致。可见十二指肠内侧壁不对称增厚(箭头) (E)和正常管径的CBD(箭头) (F)。62岁男性,胰腺导管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma,PDAC)。(A)轴位对比增强CT图像显示弱强化的PDG肿块(白箭)直接侵犯十二指肠内侧壁(黑箭头)和 IVC(白箭头)。注意CBD管径正常(黑箭)。(B)冠状增强CT图像显示PDG(白箭)有一个与十二指肠不可分离的弱强化肿块,形态不规则(箭头),与直接侵犯有关。注意转移性的门静脉周围肿大淋巴结(*),CBD和胰管的管径正常(黑箭),符合胰头内侧的PDAC,未累及胰胆管。

55岁女性,十二指肠腺癌。(A)轴位对比增强CT图像显示以十二指肠和PDG为中心的不均质强化肿块(白箭)。胰管正常(黑箭头)。(B)冠状对比增强CT图像显示十二指肠降段壁增厚并弱强化肿块,相应肠腔明显狭窄(白箭),一个“苹果核”样病变引起梗阻,胃和十二指肠球明显扩张(黑箭头)。

(C) 另一例,壶腹腺癌。冠状增强CT图像显示沿着十二指肠降段内侧壁(黑箭)的壶腹区见一弱强化灶,伴有胆总管(CBD)(白箭头)和胰管(黑箭头)扩张,表现为“双管征”(double duct sign)。

胰腺炎的并发症。

(A)胰腺假性囊肿。轴位CT平扫图像(口服造影剂)显示十二指肠内侧壁圆形低密度灶 (白箭),含口服造影剂的十二指肠腔受压变窄,呈新月形 (黑箭头),注意胰腺实质内钙化灶(黑箭),提示慢性胰腺炎。

(B,C)坏死胰腺炎。轴位T2WI(B)显示高信号集聚液体和碎屑(箭)代替了正常胰腺实质,轴位对比增强 T1WI(C)除了厚的囊壁(箭)外未见强化。注意病变对十二指肠降段的占位效应(箭头)。

(D)肿块型慢性胰腺炎。轴位FS-T2WI显示胰头肿块样增大(白箭),正常管径的胰管(黑箭头)穿过肿块并轻度不规则 (白箭头),表现为“胰管贯穿征”(penetrating duct sign)。

十二指肠炎症。

(A)克罗恩病。冠状对比增强CT图像显示十二指肠壁增厚伴粘膜强化(黑箭),粘膜下层水肿呈低密度,十二指肠周围脂肪间隙混浊(白箭)。注意水肿扩展到 PDG下缘(黑箭头)。(B)消化性溃疡。轴位对比增强CT图像显示十二指肠壁增厚和周围间隙混浊(白箭)。十二指肠内侧壁见一小低密度灶,内见液体和少许气体(黑箭头),提示溃疡。

47岁男性,平滑肌肉瘤。(A) 轴位对比增强CT图像显示腹膜后有侵袭性的不均质强化的较低密度肿块(白箭),累及IVC(白箭头),伸入PDG,十二指肠和胰头(黑箭)前移,这有助于确定肿块起源于PDG背侧而不是PDG内。(B)冠状CT增强图像显示IVC腔内癌栓(白箭),扩展到右肾静脉(黑箭头)。

52岁女性,有腹部创伤病史,多发硬纤维瘤。(A)冠状CT增强图像显示十二指肠降段内侧一均匀弱强化灶(白箭) 和右下腹一界限清楚的大肿块(黑箭) 。(B) 轴位对比增强CT图像显示肿块(白箭)为位于PDG内侧和后侧,对IVC及左肾静脉有占位效应(黑箭头)。

36岁男性,多发性内分泌腺肿瘤2型(MEN 2)病史,多发副神经节瘤。(A)轴位增强动脉期显示胰腺十二指肠(箭)受压前移,其后方一边界清楚的明显不均质强化肿块 (白*)。左侧腹膜后另见一均匀明显强化的肿块 (黑*)。(B)轴位T2WI显示病变呈高信号,特别是PDG后方的肿块(白*)。

41岁男性,神经鞘瘤。轴位对比增强CT图像显示一个边界清楚均匀弱强化的类圆形肿块(白箭),将前方的十二指肠和胰腺(黑箭头)和后方的IVC(白箭头)分开,IVC受压变扁。

55岁女性,乳腺癌病史,转移性肿大淋巴结。(A)轴位对比增强T1WI图像显示PDG中见弱强化的卵圆形肿物(箭)。(B) DWI显示肿块(箭)呈高信号,ADC图上呈低信号,提示扩散受限。(C)PET/CT (FDG)图像显示肿块(箭)明显高代谢,表明放射示踪剂明显摄取。49岁男性,转移性十二指肠神经内分泌肿瘤(NET)。(A)轴位对比增强CT动脉期图像显示PDG前方有卵圆形明显强化灶 (*),胰头和十二指肠轻微后移(箭)。(B)冠状CT图像显示十二指肠球部外侧壁一强化小结节灶(白箭头),证实为原发性十二指肠NET,另见肝左叶微小强化灶(黑箭)。原发灶强化程度与转移淋巴结一致。

壶腹周围十二指肠憩室。

(A-C) Lemmel综合征(十二指肠憩室梗阻性黄疸综合征)。冠状(A)和轴位(B)对比增强CT图像显示PDG见一卵圆形不均质壶腹周围“肿块”(箭),阻塞CBD(白箭头)。诊断的关键是憩室中是否有微量气体(黑箭头)。冠状对比增强CT并口服和静脉注射造影剂(C) 显示十二指肠降段内侧壁憩室(白箭)根部可见缺损(箭头) 。

(D)胃出口梗阻。冠状对比增强CT并口服和静脉注射造影剂显示PDG壶腹周围见一类圆形充填造影剂的囊袋(箭),其导致胃和十二指肠球的扩张(箭头)。

(E) 肠胃结石和胰腺炎。轴位对比增强CT并口服造影剂显示PDG见一类圆形病变(箭),内含混杂物质和气体。注意在小网膜囊区可见广泛炎性渗出和液体(箭),与急性胰腺炎表现一致。

22岁男性,十二指肠重复囊肿。MRCP显示一分叶状厚壁囊性肿块(箭)并不均质高信号。肿物凸入十二指肠腔但无直接沟通。

25岁女性,胆总管囊肿(III型)。MRCP显示十二指肠降段腔内囊肿(黑箭),壶腹部的囊肿起源于胆总管的壁内部分。余胆管和胰管则正常。58岁男性,环状胰腺。轴位对比增强CT并口服和静脉注射对比剂显示较厚的强化软组织(白箭)包裹着含有口服造影剂的十二指肠降段,类似于十二指肠壁的增厚。注意胆总管胰头段(黑箭头) 位于十二指肠内侧。

34岁男性,淋巴管畸形。(A)轴位T2WI显示肾旁前间隙见一分叶状高信号囊性肿物(黑箭),内见分隔及小囊腔,位于IVC(黑箭头)和十二指肠降段(白箭头)之间。(B)轴位对比增强显示病变无强化(箭),分隔轻微强化(箭头)。

各种血管疾病。

(A、B)继发于消化性溃疡的假性动脉瘤。(A)冠状CTA显示PDG附近一小圆形高强化灶(箭),其周围十二指肠内侧壁增厚,见一很深的穿透性溃疡(箭头)。(B)DSA显示假性动脉瘤(白箭) 起自胃十二指肠动脉(白箭头),造影剂活动性外渗 (黑箭)进入溃疡坑和十二指肠腔。

(C)真性动脉瘤。矢状CTA显示PDG附近胰头(白箭头)前方的胃十二指肠动脉局部瘤样扩张(箭),真性动脉瘤因其慢性过程常见周围钙化 (黑箭头)。

(D)门静脉海绵样变。冠状增强CT图像显示胰头内及胰头周围多发慢性强化的迂曲管状结构 (箭头),继发于门静脉-肠系膜静脉连接处的慢性闭塞(箭)。

外伤。

(A)十二指肠破裂。轴位CT平扫并口服造影剂显示口服造影剂渗漏至PDG内(箭头),并在腹腔右侧堆积,邻近十二指肠降段(*)和腹腔内均可见气体(白箭)。

(B,C)十二指肠血肿。(B)轴位T1WI-fs显示十二指肠降段和PDG区域可见高信号(箭),胰头内移(箭头)。(C) 轴位T2WI显示一低信号卵圆形肿块(箭)并边缘更低信号,病变中心位于十二指肠降段的侧壁,可见“爪征”(箭头),十二指肠腔变窄呈新月形。74岁男性,胰腺胶样癌。冠状T2WI显示囊实性不均质高信号肿块(箭),中心位于胰头,引起胆道梗阻(箭头)。注意胰管明显扩张(*),在内镜检查时考虑为主胰管型IPMN,凸入十二指肠腔并分泌大量粘蛋白。

作者:放射沙龙

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