急性胆囊炎，必须手术吗？非手术治疗与手术治疗了解一下

急性胆囊炎是一种常见急腹症，是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症。其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。急性胆囊炎的治疗主要有手术治疗和非手术治疗两种，目前两种治疗方案都有了飞跃的发展。但是，急性胆囊炎患者哪种情况下适合非手术治疗，哪种情况适合手术治疗？我们来一起了解。

非手术治疗

 (1)非手术治疗指征 

初次发作，病情不太严重，初期治疗后病情缓解趋势；合并有急性单纯性胰腺炎，也宜采取保守治疗，以免加重急性胰腺炎；对于年老、体弱者，可先行保守治疗，并严密观察病情变化；同时伴有高血压、糖尿病、肺部感染、心功能不全等其他疾病者。在保守治疗过程中，如果出现病情持续或加重的情况，应考虑手术治疗。

 (2)一般对症治疗 

● 急性发作者应卧床休息。

● 控制饮食：急性期禁食，忌油腻及辛辣刺激性食物，缓解期给予低脂肪、低胆固醇、清淡流质食物，以后逐渐过渡到正常的普通饮食。

● 支持疗法：应密切观察患者的体温、血压、脉搏及症状、体征、血象等变化，纠正水、电解质和酸碱失衡，供给足量的葡萄糖及维生素。

● 对症治疗：发生胆绞痛时给予解痉止痛药，如莨菪碱、阿托品等；镇痛剂使用需注意勿掩盖病情变化，遗漏胆囊穿孔诊断。

● 积极治疗原发病：对于有糖尿病的患者要注意控制血糖，纠正酮症。急性期慎用利胆药。

● 胃肠减压：严重病例行胃肠减压，可以减少胆汁分泌的刺激，有利于胆汁的引流和排出，减轻胆绞痛及呕吐等。

 (3)抗感染治疗 

抗感染治疗适应证：除了轻度急性胆囊炎，其余的急性胆囊炎的患者都需应用抗生素治疗。轻度急性胆囊炎若腹部疼痛程度较轻，实验室和影像学检查提示轻度的炎症反应，可以口服抗菌药物观察，甚至无须抗菌药物治疗。同时这类患者可适当使用非甾体类药物。如果已经进行胆囊切除术的患者，估计腹腔镜胆囊切除操作困难、有可能中转手术者，或有感染高危因素者，则应该预防性使用抗生素。

胆囊穿刺引流

目前推荐有两种胆囊穿刺引流术，包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流（PTGBD）和经皮经肝胆囊穿刺抽吸术（PTGBA）。

 (1)PTGBD 

是一种比较安全、简便、有效的方法。PTGBD可通过胆囊穿刺引流而使张力高的胆囊迅速降压。与抗感染治疗相配合的同时对胆囊炎症进行有效缓解；同时也可去除胆囊内的感染胆汁，对全身毒血反应进行有效控制，并降低细菌的侵袭和损伤。PTCBD适用于：病程超过48~72h，胆囊肿大超过8cm，胆囊壁增厚超过4mm，症状较重者；估计局部炎症较重，胆囊水肿，胆囊三角粘连不易解剖者，特别是在急诊情况下；年龄超过60岁的老年人，合并心、肺、肝、肾等其他疾病不能耐受麻醉，患者及家属拒绝手术，处于妊娠期等不宜施行手术及婴幼儿的胆汁淤滞综合征；急性梗阻性胆囊炎、胆囊积脓，非手术治疗未见好转，而不能耐受手术者。不适合用于：一般情况太差，有大量腹水或弥漫性腹膜炎，可疑胆囊穿孔者；有严重凝血功能障碍出血倾向者；胆囊呈游离状态者；胆囊显示不清或无合适的进针路线者；胆囊壁厚，囊腔小，可疑癌变者；有Charcot三联征，B超提示胆囊小，胆管扩张者；穿刺时患者不能配合者；合并末期肝病（经肝通路难以建立者），肝脏恶性肿瘤患者。

 (2)PTGBA 

是在超声引导下进行经皮经肝胆道穿刺抽吸，是一种简易经济床旁可行的操作，且无PTGBD术后引流管移位脱落或患者携管不适等不足。尽管PTCBA穿刺针规格小，并发胆漏的概率较低，但随机对照实验显示PTGBA引流效果不及PTGBD，尤其当胆汁较黏稠或引流管需要冲洗时。近来有报道称经鼻胆管胆囊引流术（ENGBD）及超声内镜引导下胆囊引流术（EUS-GBD）可达到与PTGBD相同的效果，但因该技术对内镜医生水平的高要求及缺乏大量的实践验证，目前尚未确立为一种标准方法。

手术治疗

目前胆囊切除的术式主要有传统的开腹胆囊切除术（OC）、腹腔镜胆囊切除术（LC）和小切口胆囊切除术（MC）。胆囊切除术已经被广泛用于急性胆囊炎治疗。同时，腹腔镜胆囊切除术已逐渐成为急性胆囊炎的首选手术方式。LC的并发症通常有胆道损伤、胆瘘、出血、创口感染及下肢静脉炎等。其与OC对比，具有并发症发病率低、住院时间短、术后恢复快等优点。值得注意的是，术后患者通常容易出现腹痛腹胀的症状，需要及时给术后患者行镇痛消炎等对症治疗。术后服用胆宁片，可降低 Oddis括约肌张力，使胆汁顺畅排入十二指肠，降低胆道压力，减轻胆总管因胆汁淤积导致的代偿性扩张，改善患者腹痛腹胀的症状。

 (1)外科手术治疗的适应证 

经内科治疗24 ~ 48 h无效；怀疑有胆囊壁坏死、发生胆囊穿孔或有先兆穿孔；伴有胆囊、胆囊管、胆总管结石者；有严重的症状、体征，血白细胞超过20x 109/L。发病时间>72 h时，因胆囊周围发生严重水肿、充血，会给手术带来一定困难，一般待炎症消退后行手术治疗。

 (2)手术方式选择 

对于急性胆囊炎的患者应尽早（发病时间<72 h）进行腹腔镜胆囊切除术（LC）有更好的疗效。如果患者病情较重，手术难度较大无法行早期胆囊切除术时，应在抗菌药物、对症支持等保守治疗无效时，行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术或行胆囊造瘘术，待患者一般情况好转后行二期手术切除胆囊。此外，如果在LC过程中存在困难时，比如在此操作下不能安全完成或当出血或胆汁渗漏不能止住并有损伤重要组织的危险时，均应立即改为OC。

 (3)手术时机的选择 

轻度急性胆囊炎患者应早期即进行胆囊切除术，中度急性胆囊炎患者可以选择早期胆囊切除术。如果患者存在严重的局部炎症，应进行胆道穿刺引流。根据病情，如果早期胆囊切除术难度太大，可以选择延后进行并辅以辅助治疗。重度急性胆囊炎患者必须尽快纠正多器官功能障碍，以及尽快进行PTCBD以减轻局部炎症，抗菌治疗的同时延期手术切除胆囊。