述评：俯卧位治疗可大幅降低严重ARDS患者病死率

2013年的美国胸科协会国际会议和NEJM杂志在线版同时公布了来自法国Croix-Rousse医院重症医学科的Guérin及其同事所撰写的一份研究报告，该报告认为俯卧位治疗可大幅降低严重急性呼吸窘迫综合征患者病死率。近日，Medscape网站发表了华盛顿大学肺病与危重医学科Andy Shorr博士对该报告的最新述评。

研究概况回顾

法国Croix-Rousse医院重症医学科的Claude Guérin博士及其同事将466例重症ARDS患者随机分为2组，第一组接受俯卧位治疗，每次俯卧时间至少连续16小时，第二组持续保持仰卧位。结果，俯卧组和对照组患者在入组28天时的死亡率分别为16%和32.8%，入组90天时的死亡率分别为23.6%和41%。该结果表明，重症ARDS患者，早期延长俯卧位治疗，可显著降低患者28天和90天时死亡率。【原文下载】

研究结果的解读要点

1，2组患者中都有超过80%的人接受了早期神经肌肉阻断剂治疗：已有一个随机研究表明，神经肌肉阻滞剂的应用与ARDS患者的生存率有关。尽管神经肌肉阻断剂治疗可能会成为美国重症ARDS的标准治疗方法，但在这一点上，该研究的治疗措施显然与美国现行的标准救护措施明显不同，并有可能影响研究结果。

2，俯卧位治疗仅被限用于重度ARDS患者：这项研究中，俯卧位治疗仅被限用于重度ARDS患者。如受试者在第一个24小时内病情恢复过快，研究者会将其从俯卧位治疗组中撤出。在退出该研究的大约100例患者中，因病情恢复太快而退出者即占到了30～40例，这也会对研究的结果产生影响。

3，参与研究的中心俯卧位治疗技术已很成熟：这些研究中心的俯卧位治疗技术已在NEJM网站进行了视频介绍。而这些技术水平也会影响到研究的结果。
该研究结果是否具有普遍性？

就像上面所说的，该试验中患者的死亡率从32%降低到了16%。在这项研究中，受试者死亡率的降幅很大，即使在对照组也是如此，因此我们不得不考虑研究结果是否具有普遍性、以及该研究中的实际研究对象是否存在问题？

此外，这项试验只有50%~60%的患者是以肺炎或其相关的脓毒症作为其急性肺损伤的主要原因，因此，该研究包括了许多肺外原因所致的ARDS；而肺源性ARDS与肺外性ARDS是否存在差异，在此前的文献中已有争论。尽管目前多数证据支持上述2类ARDS的预后不存在差异；但根据患者ARDS发病的主因进行分层分析，也许有助于人们更好地理解该实验的结果。这对于工作在一线医疗机构ICU内的人们尤其重要。因为在这些ICU内见到的ARDS主要是由肺炎所致；而相比之下，在外科ICU或创伤科ICU内见到的急性肺损伤患者，其ARDS的发病原因可能会大不相同。

小结

Shorr博士指出，毫无疑问，俯卧位治疗有助于ARDS患者的肺复张，并可改善其通气/灌注匹配；当然，应用俯卧位治疗肯定也会面临很多的复杂问题及潜在风险。对于ICU的医护人员来说，俯卧位治疗并不是一件比较轻松的事情，它可能需要3~5名护士、一名呼吸治疗师，并需要有一名医生对整个治疗过程进行监控、指导。这种方法无疑会直接和间接地占用大量的昂贵资源。

Shorr博士认为：此前人们对急性肺损伤患者使用俯卧位治疗存有一定的抵触情绪，而Guérin等的研究数据清楚地表明，对于这种抵触，我们有必要进行重新审视和质疑。毕竟，急性肺损伤这种疾病的预后很差，人们真的很需要努力去改善他们的治疗效果。

Shorr博士在述评中指出：尽管还存有上述诸多问题，Guérin等的研究仍是一个做的很好、并具有里程碑意义的试验。相信该研究将来会有更多的信息报告，其将帮助人们澄清上述问题，并推进我们对急性肺损伤的救护工作。

原始文献：

【原文下载】Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group.Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68. doi: 10.1056/NEJMoa1214103. Epub 2013 May 20.PMID:23688302