老年高血压患者，应该如何管理？

高血压已成为影响我国乃至全球居民健康的公共卫生问题之一。随着我国人口老龄化进一步加深，高血压患病人数也将迎来持续增加。据数据显示，现阶段我国高血压患病人数已达到3.5亿，而半数以上的老年人患有高血压。

近年来，尽管高血压治疗手段有了显著改善，如新药研发、治疗方案的优化、疾病管理模式的改进等，但我国高血压的控制率仍处于较低水平。老年高血压患者是一个独特的群体，在预防，诊断和治疗方面与一般人群有所不同。在老年高血压患者管理中，除了改善生活方式之外， 降压目标、药物治疗、血压管理等方面同样扮演着重要角色。

一、老年高血压的定义与分级

《 2019年中国老年高血压管理指南》指出，年龄≥65 岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3 次测量血压，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。对于既往有高血压病史，目前正在使用抗高血压药物的患者，即使血压低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。另外，老年高血压的定义与分级与一般成年人相同。

表：老年人血压水平的定义与分级

近年来，我国家庭自测血压与动态血压监测应用日益广泛，已成为诊室血压测量的重要补充。然而《中国老年高血压管理指南 2019》强调，由于血压测量设备的标准化与质量控制方面有待进一 步完善，目前尚不把诊室外血压测量结果作为诊断老年高血压的独立依据。

二、老年高血压危险分层

尽管，血压水平是影响心血管事件发生和预后的重要因素，但并非唯一因素。通过对患者心血管危险因素、靶器官损害以及共患疾病的评估，可确定患者的心血管危险分层。

而高血压患者的心血管综合风险分层，有利于确定启动降压治疗的时机，优化降压治疗方案，确立更合适的血压控制目标和进行患者的综合管理。

危险因素评估包括：

1）血压水平：1 级高血压收缩压 140 ～ 159mmHg 和( 或) 舒张压90 ～ 99mmHg ；2级高血压收缩压160 ～ 179 mmHg和( 或) 舒张压100 ～ 109mmHg；3级高血压收缩压≥180mmHg 和( 或)舒张压 ≥110mmHg。

2）吸烟或被动吸烟

3）血脂异常：总胆固醇 ≥ 5.2 mmol /L或低密度脂蛋白胆固醇≥3. 4 mmol /L 或高密度脂蛋白胆固醇＜ 1.0mmol /L

4）糖耐量受损：餐后2h血糖 7.8～ 11.0 mmol /L) 和( 或) 空腹血糖 异 常 ( 6.1～ 6.9 mmol /L )

5）腹型肥胖：腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm或肥胖

6）早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄＜50 岁

另外，靶器官损害筛查和伴发的相关临床疾病（包括心脏疾病、脑血管疾病、糖尿病、肾脏疾病以及外周血管疾病等）也是高血压诊断评估的重要内容。

表：老年高血压患者的危险分层

值得注意的是，随着年龄的增长，衰弱在老年人中发生率显著升高，有研究显示，衰弱是影响高龄老年人降压治疗获益的重要因素之一。《中国老年高血压管理指南 2019》推荐，对于高龄高血压患者推荐制定降压治疗方案前进行衰弱的评估，特别是近1年内非刻意节食情况下体质量下降＞ 5%或有跌倒风险的高龄老年高血压患者。

三、老年高血压药物治疗

除了改善生活方式之外，药物治疗是治疗高血压的重要手段，降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平，应根据患者合并症的严重程度、对治疗的耐受性等综合评估降压目标，合理使用药物。

目前，常用的降压药包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂和 β 受体拮抗剂 5 大类，针对老年高血压药物应用中，应遵循小剂量、长效、联合用药以及个体化治疗。

表：降压药的每日初始剂量、常用剂量和最大剂量

钙通道阻滞剂（CCB）：根据血管和心脏的亲和力及作用比 将其分为二氢吡啶类 CCB 与非二氢吡啶类 CCB。 不同制剂的二氢吡啶类 CCB 作用持续时间、血管选 择性及药代动力学不同，其降压效果和不良反应存 在一定差异。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：ACEI 具有良好的靶器官保护和心血管终点事 件预防作用，尤其适用于伴慢性心力衰竭以及有心 肌梗死病史的老年高血压患者。另外，ACEI 对糖脂代谢无不良影响，可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变进展。

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：而沙坦类降压药属于ARB，在高血压治疗中有着重要地位，既可以长效平稳降压，还具有降低尿蛋白、延缓肾脏损害，改善心肌功能等作用，是高血压伴有肾脏疾病、糖尿病、心脏病等并发症的首选降压药物之一，在临床应用中较为广泛。

目前，常见的ARB有六种：厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦酯、奥美沙坦酯。以厄贝沙坦为例，厄贝沙坦降压幅度强，单药控制血压的达标率较高，吸收度高，约60-80%，药效持续时间长。我国食药监局批准厄贝沙坦为高血压伴2型糖尿病肾病的抗高血压药物，在临床上应用较广。

噻嗪类利尿剂：该类药物属于中效利尿剂。根据分子结构又可分为噻嗪型( 如氢氯噻嗪) 和噻嗪样利尿剂( 如吲达帕胺) 。利尿剂尤其适合老年高血压、难治性高血压、 心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患者。利 尿剂单药治疗推荐使用小剂量，以避免不良反应发生。

β 受体拮抗剂：受体阻滞剂适用于伴快 速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭的老年高血压患者。《中国老年高血压管理指南 2019》不建议老年单纯收缩期高血压患者 和卒中患者首选 β 受体阻滞剂，除非有 β 受体阻滞剂使用强适应证，如合并冠心病或心力衰竭。

四、老年高血压降压药物的选择

在对老年高血压患者用药过程中，需要评估患者服用的降压药是否存在禁忌证，从而规避不良反应发生，当存在治疗矛盾时，需权衡利弊选用药物。

表：老年高血压降压药物的选择

参考资料：

1.高血压患者药物治疗管理路径编写委员会.高血压患者药物治疗管理路径专家共识[J].临床药物治疗杂志,2022,20(1):4.

2.高血压患者药物治疗管理路径编写委员会.高血压患者药物治疗管理路径专家共识[J].临床药物治疗杂志,2022,20(1):4.

3.国家卫生健康委.中国脑卒中防治指导规范（2021 年版）.2021.