老年高血压患者,应该如何管理?

2022-07-01 心血管新前沿 MedSci原创

一文读懂~

高血压已成为影响我国乃至全球居民健康的公共卫生问题之一。随着我国人口老龄化进一步加深,高血压患病人数也将迎来持续增加。据数据显示,现阶段我国高血压患病人数已达到3.5亿,而半数以上的老年人患有高血压。

近年来,尽管高血压治疗手段有了显著改善,如新药研发、治疗方案的优化、疾病管理模式的改进等,但我国高血压的控制率仍处于较低水平。老年高血压患者是一个独特的群体,在预防诊断和治疗方面与一般人群有所不同。在老年高血压患者管理中,除了改善生活方式之外, 降压目标、药物治疗、血压管理等方面同样扮演着重要角色。

一、老年高血压的定义与分级

2019年中国老年高血压管理指南》指出,年龄≥65 岁,在未使用降压药物的情况下,非同日3 次测量血压,收缩压≥140mmHg()舒张压≥90mmHg,可诊断为高血压。对于既往有高血压病史,目前正在使用抗高血压药物的患者,即使血压低于140/90mmHg,也应诊断为高血压。另外,老年高血压的定义与分级与一般成年人相同。

表:老年人血压水平的定义与分级

近年来,我国家庭自测血压与动态血压监测应用日益广泛,已成为诊室血压测量的重要补充。然而《中国老年高血压管理指南 2019》强调,由于血压测量设备的标准化与质量控制方面有待进一 步完善,目前尚不把诊室外血压测量结果作为诊断老年高血压的独立依据。

二、老年高血压危险分层

尽管,血压水平是影响血管事件发生和预后的重要因素,但并非唯一因素。通过对患者心血管危险因素、靶器官损害以及共患疾病的评估,可确定患者的心血管危险分层。

而高血压患者的心血管综合风险分层,有利于确定启动降压治疗的时机,优化降压治疗方案,确立更合适的血压控制目标和进行患者的综合管理。

危险因素评估包括:

1)血压水平:1 级高血压收缩压 140 159mmHg ( ) 舒张压90 99mmHg 2级高血压收缩压160 179 mmHg( ) 舒张压100 109mmHg3级高血压收缩压≥180mmHg ( )舒张压 ≥110mmHg

2)吸烟或被动吸烟

3)血脂异常:总胆固醇 ≥ 5.2 mmol /L或低密度脂蛋白胆固醇≥3. 4 mmol /L 或高密度脂蛋白胆固醇< 1.0mmol /L

4)糖耐量受损:餐后2h血糖 7.8 11.0 mmol /L) ( ) 空腹血糖 ( 6.1 6.9 mmol /L )

5)腹型肥胖:腰围男性≥90 cm,女性≥85 cm或肥胖

6)早发心血管病家族史,一级亲属发病年龄<50

另外,靶器官损害筛查和伴发的相关临床疾病(包括心脏疾病、脑血管疾病、糖尿病、肾脏疾病以及外周血管疾病等)也是高血压诊断评估的重要内容。

表:老年高血压患者的危险分层

值得注意的是,随着年龄的增长,衰弱在老年人中发生率显著升高,有研究显示,衰弱是影响高龄老年人降压治疗获益的重要因素之一。《中国老年高血压管理指南 2019》推荐,对于高龄高血压患者推荐制定降压治疗方案前进行衰弱的评估,特别是近1年内非刻意节食情况下体质量下降> 5%或有跌倒风险的高龄老年高血压患者。

三、老年高血压药物治疗

除了改善生活方式之外,药物治疗是治疗高血压的重要手段,降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平,应根据患者合并症的严重程度、对治疗的耐受性等综合评估降压目标,合理使用药物。

目前,常用的降压药包括钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、噻嗪类利尿剂和 β 受体拮抗剂 5 大类针对老年高血压药物应用中,应遵循小剂量、长效、联合用药以及个体化治疗。

表:降压药的每日初始剂量、常用剂量和最大剂量

钙通道阻滞剂(CCB):根据血管和心脏的亲和力及作用比 将其分为二氢吡啶类 CCB 与非二氢吡啶类 CCB 不同制剂的二氢吡啶类 CCB 作用持续时间、血管选 择性及药代动力学不同,其降压效果和不良反应存 在一定差异。

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):ACEI 具有良好的靶器官保护和心血管终点事 件预防作用,尤其适用于伴慢性心力衰竭以及有心 肌梗死病史的老年高血压患者。另外,ACEI 对糖脂代谢无不良影响,可有效减少尿白蛋白排泄量,延缓肾脏病变进展。

血管紧张素受体拮抗剂(ARB):而沙坦类降压药属于ARB,在高血压治疗中有着重要地位,既可以长效平稳降压,还具有降低尿蛋白、延缓肾脏损害,改善心肌功能等作用,是高血压伴有肾脏疾病、糖尿病、心脏病等并发症的首选降压药物之一,在临床应用中较为广泛。

目前,常见的ARB有六种:厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦酯、奥美沙坦酯。以厄贝沙坦为例,厄贝沙坦降压幅度强,单药控制血压的达标率较高,吸收度高,约60-80%,药效持续时间长。我国食药监局批准厄贝沙坦为高血压伴2型糖尿病肾病的抗高血压药物,在临床上应用较广。

噻嗪类利尿剂:该类药物属于中效利尿剂。根据分子结构又可分为噻嗪型( 如氢氯噻嗪) 和噻嗪样利尿剂( 如吲达帕胺) 。利尿剂尤其适合老年高血压、难治性高血压、 心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患者。利 尿剂单药治疗推荐使用小剂量,以避免不良反应发生。

β 受体拮抗剂:受体阻滞剂适用于伴快 速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭的老年高血压患者。《中国老年高血压管理指南 2019》不建议老年单纯收缩期高血压患者 卒中患者首选 β 受体阻滞剂,除非有 β 受体阻滞剂使用强适应证,如合并冠心病或心力衰竭。

四、老年高血压降压药物的选择

在对老年高血压患者用药过程中,需要评估患者服用的降压药是否存在禁忌证,从而规避不良反应发生,当存在治疗矛盾时,需权衡利弊选用药物。

表:老年高血压降压药物的选择

参考资料:

1.高血压患者药物治疗管理路径编写委员会.高血压患者药物治疗管理路径专家共识[J].临床药物治疗杂志,2022,20(1):4.

2.高血压患者药物治疗管理路径编写委员会.高血压患者药物治疗管理路径专家共识[J].临床药物治疗杂志,2022,20(1):4.

3.国家卫生健康委.中国脑卒中防治指导规范(2021 年版).2021.

作者:dajiong&rayms

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