房颤外科治疗策略,看看中国共识怎么说!

2022-02-20 dajiong MedSci原创

一文了解~

心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常之一,据数据显示,全球房颤患者约有3350 ,我国房颤患病率为0.77%。房颤不仅增加血栓栓塞和死亡的风险,还与严重的并发症和死亡相关 ,其发生脑卒中的风险是非房颤患者的6倍。

房颤发作时,心房率快且不规则,心房失去有效的收缩功能,进而导致心室率紊乱,影响心脏的泵血功能。随着年龄的增长,房颤的发生率也不断升高。颤的主要临床表现为心悸、眩晕、胸部不适及气短等。

房颤的分类非常复杂,2020 ESC指南的分类分为初诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤和永久性房颤。初诊房颤是无论房颤相关的症状严重程度或时间长短,房颤首次被诊断。阵发性房颤是持续时间≤7天,可以自行终止。相反,持续性房颤则是>7天,非自限性。另外,长期持续性房颤是持续时间≥1年,患者有转复愿望,而永久性房颤则是持续时间>1年,不能终止或终止后复发。

目前,房颤的治疗包括药物治疗 、导管消融和外科手术射频消融治疗。药物治疗主要是应用控制心室率、预防血栓形成的药物,常需长期口服。对阵发性房颤,导管消融的效果与射频消融相当,但导管消融治疗非阵发房颤的效果尚在探索中。

房颤外科治疗历史悠久,是以直视手术方式进行心房组织电隔离的方法,因其产生的消融线具有良好的透壁性及完整性,具有导管消融无法比拟的优势,对于非阵发性房颤的良好疗效已得到公认。本文就房颤外科治疗的电生理基础、不同术式的安全性和有效性以及适应症进行进行整理。

一、房颤发生机制

房颤的发生机制仍未完全阐明,目前认为由多种机制共同参与,这主要涉及两个方面,一是房颤的触发因素,二是房颤的发生和维持机制。

房颤的触发机制是肺静脉、腔静脉、心脏静脉、Marshall韧带等静脉肌袖内异常自律性细胞通过过自发产生快速电活动触发房颤,其中,肺静脉来源的异常电活动占90%,成为肺静脉隔离治疗房颤的理论依据,也是房颤导管消融的重要理论依据。

关于房颤的维持机制较为经典的学说位多发子波折返学说。多发子波折返学说主要是心房内存在多个折返形成的子波,且相互间不停地发生碰撞等,新的子波不断形成,进而形成房颤,该理论已成为迷宫手术线路设计的理论依据。

图:多发子波折返学说

二、房颤外科治疗

1987年,科学家们依据房颤的发生机制与病理生理特点,通过切缝技术,开创了迷宫型手术。随着技术的不断发展,各种新式房颤外科治疗逐渐崭露头角,经过一系列的演变,安全性和有效性得到了极大的提高。

1迷宫手术

1987 科学家首次提出迷宫 I 型手术 ,手术切除左 、右心耳并分隔肺静脉,同时建立肺静脉、上腔静脉、右心房及窦房结周围等多个附加切口,缝合后逐渐形成瘢痕即心电信号传导的阻断线,心房组织不能维持多发的折返电流,心电信号只能沿迷宫的通道传递,从而阻止房颤发生,恢复窦性节律。但是该术式可造成左心房功能障碍,且心率无法随活动量增加而达到相应的生理需求。

为了减少了对右心房高侧壁、 窦房结周围的切割并将左心房顶横向切开改到了左 心房后面以增强心房内传导,并称此术式为迷宫型手术,但该法并未显著改善迷宫手术的复杂程度和相关并发症发生率,因此未能向临床推广。

此后,对迷宫手术进一步改良,将心房和房间隔切口的起点后移,可以更好显露左心房,并在心房内 做多条线性切口,以防止维持房颤所需的大折返环 路的形成,同时还包括肺静脉隔离以及左心耳切除。 该方法基本解决了迷宫型、型手术的弊端,增强 了心房及窦房结的功能,减少了起搏器的置入率,增加了手术后窦性心律的维持率,称之为迷宫型手术,目前也称为 -缝迷宫手术,因其良好的手术效果,迄今为止仍是房颤外科消融的金标准

图:迷宫手术

由于 -缝迷宫手术导致心房功能受损,手术创伤大,需要 在全麻、体外循环、正中开胸下进行,研究人员利用各种新式能量使心肌坏死,简化了手术操作方式。目前将采用能量替代手段,按照迷宫型消融线路完成的外科消融手术统称为迷宫型手术。

图:射频消融迷宫型手术线路

多项研究报道显示,使用消融能量替代传统切缝技术的迷宫手术的成功率可与迷宫 术相媲美,同时还具有更短的手术时间,更少的手术并发症。

2微创外科手术

随着对房颤发病 和维持机制认识的深入,只做肺静脉隔离对于持续 性房颤或长程持续性房颤的治疗效果不理想。微创外科房颤消融术的消融方式也不局限在肺静脉隔离,术中加入了更多的消融线路,模拟迷宫手术的线 路隔离左心房后壁和阻断二尖瓣峡部来增加成功率。

多项研究显示,微创手术的治疗成功 率高于导管消融治疗,并发症发生率也相似,除了微 创手术组的起搏器置入率略高。《心房颤动外科治疗中国专家共识2020版)指南推荐,对于药物治疗无效,有过失败的导管消融史 的孤立性房颤患者,可考虑微创外科手术治疗。对于孤立性的持续性或长程持续性房颤,全迷宫线路优于单纯肺静脉隔离。

3、杂交手术

杂交手术是采用胸腔镜下经心外膜微创射频 消融与传统的经皮心内膜导管消融相结合的方式, 完成双侧肺静脉隔离、左心房线性消融、心外膜去自主神经化、左心耳闭合等。这也是一种全新的手术理念内外科杂交消融手术。

杂交手术分为两种模式:一站式手术和非同期术式手术。一站式手术是内外科同时消融治疗,而非同期术式手术则根据具体情况决定内外科消融的先后顺序。杂交消融的优势在于融合了导管和胸腔镜各自的优点而避开了各自的不足,其最显著的特点是可以对心外膜外科消融进行详细、广泛的消融效果三维定位,并能单向或双向地确认并评估消融线的电隔离效果。

《心房颤动外科治疗中国专家共识2020版)指南指出,对于内科导管消融后复发,或者虽未经过内科导管消融,但预期导管消融成功率低或卒中风险高的持续性房颤患者,经衡量导管和外科消融效果和安全以后,可以选择内外科杂交手术。

总之,在经典的迷宫III型手术基础上,房颤的外科治疗手术方式进一步优化,相继出现迷宫IV型手术、微创迷宫手术及杂交手术等手术方式。微创迷宫手术具有创伤小、恢复快及窦性心律转复率高等优势。杂交手术治疗房颤可以对心外膜外科消融进行详细、广泛的消融效果三维定位,并能单向或双向地确认并评估消融线的电隔离效果。随着加速康复外科应用领域的不断拓展,房颤的外科治疗手术方式将进一步优化。

参考资料

1.中国研究型医院协会, 中国医师协会房颤专家委员会. 心房颤动外科治疗中国专家共识2020[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2021, 37(3):16.

2.吴松, 王继相. 心房颤动的外科治疗研究进展[J]. 中国心血管病研究, 2018, 16(10):3.

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  1. 2022-02-21 ms2000001692188884

    值得学习

    0

  2. 2022-02-21 ms1000002133353315

    好!

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  3. 2022-02-21 13160220m75暂无昵称

    学习了,谢谢老师分享。

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  4. 2022-02-21 969037536

    学习

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