足踝外科前沿进展

2014-08-08 medsci 丁香园

本文总结于2012年8月至2013年7月之间提出的与足踝外科手术有关的最近研究。这些研究来源包括JBJS(美国和英国卷),Foot and Ankle International,以及2013年3月23日在美国伊利诺斯州的芝加哥由美国整形外科学会(AAOS)组织的年会记录,还有美国足踝整形协会AOFAS于2013年6月18-20日在美国佛罗里达州的好莱坞组织的夏季会议资料。 踝关节骨折及

本文总结了于2012年8月至2013年7月之间提出的与足踝外科手术有关的最近研究。这些研究来源包括JBJS(美国和英国卷),Foot and Ankle International,以及2013年3月23日在美国伊利诺斯州的芝加哥由美国整形外科学会(AAOS)组织的年会记录,还有美国足踝整形协会AOFAS于2013年6月18-20日在美国佛罗里达州的好莱坞组织的夏季会议资料。

踝关节骨折及韧带联合

手术治疗仍然是踝关节骨折最常见的外科技术之一。Mayich等人采用前瞻性随机研究,评估康复教育对患者术后踝关节功能的影响,发现使用教育手册会对患者术后前三个月病情的恢复,无明显影响,但可明显提高患者满意度。

在针对踝关节骨折做出适当治疗决策时,检查深三角韧带断裂和韧带联合不稳定是至关重要的。Femino等人的团队在一项尸体研究中,在对带有或不带有韧带联合损伤的深三角韧带损伤做外旋转压力测试的时候,比较了内翻足后足定位和外翻足后足定位的X射线照片。只有弓形腿(外翻足)后足定位在外部旋转压力测试期间产生显著地影像学扩大。

新的脚踝骨折固定器械不断被开发并推介给骨科医生。在一个前瞻性随机研究中,Noh团队比较了用来固定踝关节骨折的传统的金属植入物及多左旋乳酸做成的生物可降解植入物的效果。结果显示在双踝骨折固定术后,使用可降解植入物的结果不如使用传统金属植入物,而对于单独的外侧骨折,两者结果相差不多。

生物可降解植入物与平均手术时间和骨折术后骨不愈合的增加有关。Storey团队采用钢丝装置治疗踝关节韧带联合损伤,在102个被调查案例中,8例患者被迫移除内固定和以下原因有关:移植物周围的骨髓炎,无菌性骨溶解,失败的韧带联合固定术,以及无法解释的疼痛。

为了确定在住院部及门诊引起创伤并发症的危险因素,Miller团队评估了经历过踝关节骨折切开复位术及内部固定术的478名病人。6名(1.25%)患者需要手术清创,14例(2.9%)需要换药或口服抗生素。在这项研究中的危险因素包括糖尿病,周围神经病变,缓和伤口的药物(例如糖皮质激素),开放性骨折,术后病人的不顺从,以及患者年龄的增加。

在另一项单独的调查中,Ovaska团队回顾了1923例踝骨折手术来确认在手术部位深部感染的危险因素。他们发现存在6.8%的深部感染率。最明显病人感染风险因素包括糖尿病史,酒精滥用,烟草使用,骨折脱位及软组织损伤。手术感染相关的风险因素为预防性抗生素的次优使用时间,手术中的困难,伤口并发症,骨折复位不良,以及手术持续时间超过90分钟。

跟骨骨折和后足外伤

发生位移的跟骨关节内骨折常见的修复方式是通过可延展的外侧入路将骨折碎片重建形成一个支撑体。这些支持片段应保持在距骨的固定位置,由于它具有强大的对距跟骨骨间韧带和三角韧带的支撑能力。

Gitajn团队证明标准的跟骨轴(Harris脚跟)透视图像不能准确评估螺钉为跟骨载距突。标准哈里斯足跟视角,使用透视束斜35- 45 °足跟中线,不能区分是否正确放置下方的支柱螺钉。不准确的螺钉定位将给拇长屈肌腱带来风险。因此,作者建议获取标准哈里斯足跟视角以及具有朝向后跟中线10 -20度角萤光透视束的后跟视角,来探测内部错位螺钉。

Dickens等进行了一项102例连续开放性跟骨骨折的回顾性研究来确定感染或截肢的风险。总截肢率为42%,其中15%需要延迟截肢超过创伤后12周。评估截肢风险的预测因素包括损伤的机制、伤口的位置、开放性创伤的大小和更高的Gustilo和Anderson分型。

踝关节和后足关节炎

先天性踝关节骨关节炎的发病率与髋和膝骨关节炎相比相对较低。采用三维CT重建,Schaefer等人研究了踝关节关节炎与正常踝关节比较的特点。结果显示患有关节炎的踝关节拥有更平的表面,伴有更低的稳定性、深度、包容性以及发育较差的软骨。

San Giovanni等评估了踝关节滑液中的蛋白分子标志物以及这些蛋白的浓度。结果发现了纤连蛋白-蛋白聚糖复合物和单核细胞趋化蛋白存在高表达现象。这些发现可能在将来证明有用,并可能用于指导临床诊断。

关节融合术仍旧是晚期踝关节疾病的有效治疗方式,尽管在手术方式上并未达成一致。Townshend等比较了开放和关节镜下进行踝关节手术来治疗晚期踝关节骨关节炎患者的疗效,并进行了2年的随访。结果表明开放和关节镜手术均能显著减少患者疼痛并改善功能,但是关节镜组的住院日更短,在一到两年内效果更好。

全踝关节置换

大量的支持全踝关节置换的研究每年都发表很多,尽管用了多种多样的内置物。Schweitzer等报道了67例患者采用Salto Talaris关节假体的早期临床效果,并进行了平均2.8年的术后随访。

结果显示,植入物保留率高达96%,仅仅3例假体需要进行翻修,并且患者的疼痛评分、AOFAS后足评分和功能评分都得到显著性改善。在一个采用可移动踝关节假体系统的前瞻性多种心研究中,Sproule等报道了假体4年存活率为88.4%,低于该假体的设计公司所报道的数据。82%的患者表示该假体缓解了疼痛并改善了功能。

但是,作者指出应该更关注骨与内置物界面畸形的高发生率。Barg等总结了722例首次全踝关节置换的患者,报道了5和10年的总体生存率为94%和84%,在这些手术中,没有进行截肢的,没有置换失败的,有61个踝关节需要进行翻修。

Ajis等进行了119例全踝关节置换术的回顾性分析,主要针对踝关节活动度在术前和术后的改变。采用重力感应的跖屈照片,评估了术前活动度。结果表明,平均踝关节背伸改善了5.4°,但跖屈却降低了3.7°。这个信息可能对术前告知患者预后情况以及指导外科医生管理患者康复方面有帮助。

踝关节镜

现代的踝关节镜手术是安全和有效的诊断治疗工具,尤其在胫距关节病变的情况时。Lozano-Calderon等比较了采用和不采用非侵入性牵引下的踝关节镜的解剖结构视野。结果表明,采用非侵入性牵引对踝关节视野有帮助,并且比无牵引更能快速到达中央部位和后部

关节镜辅助下的清创术和髓腔减压术是首选的骨软骨损伤的治疗方式。但是,长期的预后和疗效并不明确。在一项回顾性的综述中,van Bergen等报道了55例患者的长期疗效。Ogilvie-Harris评分在78%的患者中优良,74的患者平均随访了141个月后Berndt和Harty疗效问卷,平均AOFAS评分88(满分100),。这项研究表明了关节镜治疗软骨损伤的有效结果。但是并未确定预后因素。

糖尿病和远端肢体截肢

糖尿病周围神经和血管病变是常见的肢体截肢风险因素。Hastings等随访了15例Charcot骨关节病患者和19例糖尿病周围神经病变的患者,随访2年来评估残疾情况。结果表明在第一年和第二年以上的时间后足部错列不齐恶化更明显。Belatti和Phisitkul通过数据库(2000-2010年)分析了解糖尿病足的治疗倾向。远端肢体截肢率在这10年内下降,近端肢体截肢率下降最明显。

扁平足畸形

跗骨联合作为影响扁平足畸形的因素,其持续性疼痛是进行外科手术的指征。Mosca和Bevan回顾性分析了8例症状性扁平足患者,采用侧柱足跟延长截骨术,伴或不伴联合截骨,作者报道了采用这种手术能显著缓解疼痛。

跟腱

最新的Soroceanu等进行的Meta分析试图筛选出急性跟腱断裂的最优治疗方法。这篇Meta分析纳入了高质量的RCT研究,比较了手术和非手术治疗的效果,结果显示手术组降低了8.8%的再断裂风险。

拇趾僵硬

晚期拇趾僵硬是最常见的由跖趾关节关节炎引起的疾病。许多患者抱怨关节固定术效果不佳。O’Malley等报道了AOFAS评分和背伸的显著性改善,采用组合式截骨术治疗第一跖趾关节,随访了平均4.3年。这可能揭示了一种新的治疗晚期拇趾僵硬的手术方法。

拇外翻和次足趾畸形

Nery等回顾了31例男性患者接受拇外翻畸形矫正手术后的临床和影像学特点。作者报道了女性/男性患病率比值为15:1,但是男性发病较早,并且具有显著的家族遗传性。拇外翻角(HVA)的影像学测量,远节跖骨关节角度,以及跖跗关节角,在男性中,远节跖骨关节角是最有性别差异的一项指标。

Morton神经瘤

趾间或Morton神经瘤是最常见的导致前足疼痛和趾间神经痛的原因之一,但是却缺乏指导治疗的有效证据。Thomson等进行了一项患者单盲的RCT研究,比较了类固醇注射和仅仅利多卡因注射的疗效。结果显示类固醇组疗效更佳。

植骨

自体骨移植和骨髓提取是大量足踝疾病难题的有效辅助手段。Hyer评价了自体髂骨、胫骨远端以及跟骨骨髓移植,确定哪种来源骨具有最大量的成骨细胞。结果显示各组之间无显著性差异。


作者:cmt

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