病例分享：羟氯喹助力老年类风湿关节炎患者重获新生
2023-01-31 网络 网络 发表于上海
65岁女性患者，于2022年10月1日入院治疗。该患者既往周身关节疼痛5年，自行口服中成药尪痹片无缓解
全峰 教授
哈尔滨医科大学附属二院
风湿免疫科 副主任医师
主攻方向：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎发病机制及合并症的研究
学术任职：黑龙江省医学会风湿病学分会青年委员、«临床常见内科疾病与用药规范»编委
患者病程简述
基本情况：65岁女性患者，于2022年10月1日入院治疗。该患者既往周身关节疼痛5年，自行口服中成药尪痹片无缓解，曾于我院风湿科门诊就诊，检查发现类风湿因子及抗CCP抗体明显升高，诊断为类风湿关节炎，住院治疗1周，应用来氟米特片及非甾体抗炎药治疗后病情缓解，患者出院后继续口服上述药物治疗。3年前患者于当地医院化验肝功异常，故停用来氟米特片，之后应用中药治疗，但病情控制不佳，疼痛明显，间断口服激素地塞米松片治疗。入院1月前患者周身关节疼痛加重，行走困难，伴有低热，遂来我院要求住院系统治疗。病程中伴有饮食纳差，睡眠欠佳。
既往史：高血压、糖尿病。
家族史：无家族史。
体格检查：双手小关节及双膝关节肿胀，压痛明显，伴有活动受限，双膝下蹲困难。
实验室检查：
l 类风湿因子3080IU/mL，抗CCP抗体＞200U/mL，CRP86mg/L均有异常升高。ANA谱阴性。
l 血常规：白细胞4.5×109/L，PLT 330×109/L，血红蛋白98g/L，尿蛋白+-，尿白细胞+。
l 生化系列：空腹血糖6.8mmol/L，其他未见异常。
辅助检查：
l MRI：双膝关节腔积液，软组织肿胀，伴有骨质破坏。
l 肺CT：肺间质病变，伴有小结节。
l 双手X线片：双手近指关节及远指关节多处骨破坏。
临床诊断：1.类风湿关节炎；
2.间质性肺病；
3.贫血。
患者治疗史
l 原治疗方案：来氟米特片、洛索洛芬钠片。
l 当前治疗方案：羟氯喹1天2次，1次1片；阿达木单抗 40mg，每2周1次皮下注射；洛索洛芬钠片等药物对症治疗。
l 随访与转归：患者用药治疗半月后关节肿胀疼痛缓解，建议每月1次规律复查。出院1月后第1次复查血常规，肝肾功能正常，CRP降至正常，类风湿因子2670 IU/ml。周身关节疼痛肿胀症状已缓解，患者对该治疗方案比较满意。
病例总结
类风湿性关节炎( RA）是一种慢性炎症性疾病，通常对称性累及手、足小关节。RA的关节外表现较常见，可发生于全身几乎所有器官。与RA相关的胸膜肺表现可涉及肺实质、胸膜、气道和脉管系统。本例患者为一名老年类风湿性关节炎女性患者，该患者双手近指关节及远指关节多处骨破坏，且肺部有间质性病变，患者周身关节疼痛，行走困难，严重影响生活，之前药物治疗效果不佳，亟需更换药物。
一直以来，传统改善病情的抗风湿药物（cDMARDs）是RA治疗的基础用药，权威指南推荐，一旦确诊RA，应尽早起始cDMARDs治疗1，2。多项权威指南/共识一致建议，羟氯喹可作为RA患者的一线优选用3-6。美国MCO数据显示，用于RA起始治疗时，羟氯喹成本最低，证实了cDMARDs单药中，羟氯喹最具成本效益7。
在联合用药方面，尽管生物制剂的出现为目前RA治疗打开了新格局，但全国15家大型医院的调查研究显示，对于正在使用生物制剂的患者，89.5%患者会联用传统合成DMARDs，其中最常用的依次为甲氨蝶呤（MTX）和羟氯喹，分别占65.9％及41.8％8。另有国内研究发现：对于病情活动的RA患者，羟氯喹联合生物制剂可改善病情，且不良反应较少9。此外联合羟氯喹可使RA患者在心血管、代谢等方面额外获益（图1）10-12。
图1 羟氯喹具多重作用机制，助力联用优势12
本例老年RA患者最初采用cDMARDs单药治疗，但治疗一段时间后疗效欠佳，患者生活质量严重受损，后调整治疗方案，采用羟氯喹+生物制剂的治疗方案治疗半月后，患者关节肿胀疼痛缓解，出院1月后血常规、肝肾功能正常，CRP、类风湿因子等降至正常水平，周身关节疼痛肿胀症状得到显著缓解，生活质量得到改善。证实了羟氯喹联合生物制剂为类风湿关节炎患者提供了更加有效安全的治疗选择，有望改变类风湿关节炎治疗格局。
参考文献:
1. Lau CS, et al, Int J Rheum Dis. 2019 Mar;22(3):357-375.
2. 2018中国RA诊疗指南.
3. Teng GG, et al. Ann Acad Med Singapore. 2014;43(8):400-11.
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5. Katchamart W, et al. Int J Rheum Dis. 2017;20(9):1142-1165.
6. 中华医学会风湿病学分会. 中华内科杂志. 2018;57(4):242-251.
7. Griffiths RI et al. Arthritis Care Res. 2000 Aug; 13(4):213-26.
8. 刘田,等. 中华风湿病学杂志. 2016;20(10):652-8.
9. 钟岩,等. 新疆医学. 2017;47(7):710-3.
10. Liu D, et al. Drug Des Devel Ther. 2018; 12: 1685–1695.
11. Rempenault C, et al. Ann Rheum Dis. 2018 Jan;77(1):98-103.
12. Plantone D, et al. Clin Drug Investig. 2018;38(8):653-71.
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在此留言
肺部CT图像，没有ILD。 手的DR图像，也没有骨质破坏。
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觉得系单抗的作用，如果单用可以控制病情，就没有必要联用
44
本例患者关键是阿达木单抗及洛索洛芬的作用！
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