从JCOG的数据看CT上“影像学非浸润性肺癌”的临床特点

2021-08-12 中山医院 张勇 肺结节前沿

2020年发表的JCOG0804研究结果表明,切缘距离满足要求的亚肺叶切除,对于CTR小于0.25的2cm以下的肺结节可以提供足够的根治效果,可以不采用肺叶切除。

2020年发表的JCOG0804研究,是一项单臂的,对磨玻璃成分为主的肺结节手术方式选择日本研究。该研究中,对333例直径小于20mm,并且实性成分直径的比值(CTR)小于0.25的肺结节采取楔形切除或肺段切除,5年内无复发率为99.7%,仅有一例患者出现非局部的复发。因此,结论是:切缘距离满足要求的亚肺叶切除,对于CTR小于0.25的2cm以下的肺结节可以提供足够的根治效果,可以不采用肺叶切除。

小于20mm的的肺癌,外科称为小肺癌。该研究则定义了“影像学非浸润性肺癌”(radiologic noninvasive lung cancer),为CTR小于0.25的2cm以下的肺结节。即实性成分均小于20mm*0.25=5mm。

影像学非浸润腺癌,即为实性成分小于5mm的混杂磨玻璃结节或纯磨玻璃结节。那么也就是该研究中认为的影像学上估计为AIS或者MIA的肺癌(非IAC)。

那么,这个“影像学非浸润”临床使用价值如何?

从研究数据中,我们还能发掘出来不少有关这些“影像学非浸润性腺癌”的临床信息。下图为手术病理结果:

1.该研究中,拟手术的影像诊断的非浸润肺癌,肿瘤性病变概率为多少?

结果是:97%。

333例磨玻璃结节/混杂磨玻璃结节术后,只有10例为非肿瘤性病变,也就是说323/333=97%均为肺癌或癌前病变。属于AAH至IAC。因此,持续存在的,由薄层CT确认的肺磨玻璃结节,经医生判断需要手术,确实基本上都属于早期的肺部肿瘤或癌前病变。

2.该研究中,磨玻璃为主,CTR小于0.25的肺结节,会有胸膜/淋巴结和远处转移吗?

结果是:未发现有胸膜侵犯/淋巴结转移和远处转移。

323例术后,有16例AAH。排除AAH后,有307例属于AIS-MIA-IAC。

术后病理结果:

307例:均为N0,即没有淋巴结转移。

307例:病理全部为IA期,即没有1例出现胸膜侵犯(因为出现胸膜侵犯即为IB)

307例:全部为IA,那么当然也没有发现远处转移。

注:有一例患者术后5年中出现了非局部的复发。

而且这个数据需要持部分保留意见:研究中并未说明结节距离胸膜的距离。因此,磨玻璃为主的结节虽然侵袭力低,但不能以此认为说一定不会侵犯胸膜。

3.CT预测的“影像学非浸润”是否的确是“病理学非浸润”?

答案:不对。JCOG的影像学定性非浸润有一定欠缺。术后病理结果中207例(62.2%)为AIS或者MIA。也就相当一部分(37.8%)的结节为浸润性IAC。这说明单纯以实性成分定义浸润的范围,会导致部分1/3以上的IAC被漏判。这是临床诊断中需要注意的问题。

当然这1/3左右的浸润性腺癌,基本也为腺泡型和乳头型,基本没有高危病理亚型出现。

小结

该研究的结果,给我们对于肺磨玻璃结节的了解更进一步。

1.CTR小于0.25的20mm以下的肺结节,亚肺叶切除可以作为标准治疗。

2.基本不会有淋巴结合远处转移,胸膜侵犯也少见(此处有所保留意见)。

3.该CT特点的结节预后良好,只有1例术后5年内出现复发。

4.目前CT仅以实性成分<5mm,作为对“影像学非浸润”预测准确性欠佳,有进一步研究的空间。磨玻璃密度较高,出现空泡,血管弯曲,都提示浸润的可能增加。

来源:肺结节前沿

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