GW-ICC 2020：唐熠达：心血管病与糖尿病管理的新模式

就冠心病而言，当前心脏科医师普遍更多关注的是治疗冠心病本身，比如在药物治疗方面最早关注的是抗血小板治疗，这是介入治疗的基石；后来逐渐认识到了血脂管理、血压管理的重要性，但心内科医师对于血糖管理的重视程度普遍偏低。糖尿病是冠心病的“等危症”，正因为此，心血管疾病合并糖尿病受到了国内外心血管医师和内分泌医师的广泛关注。在第31届长城心脏病学大会（GW-ICC 2020）上，北京大学第三医院唐熠达教授结合最新国内外研究和指南，就心血管病与糖尿病管理的模式进行了深入探讨。

糖尿病对心血管系统的影响

就像当前业界已广为接受的那样，糖尿病是冠心病的等危症，糖尿病是冠心病的独立危险因素，这其中综合了众多meta分析和前瞻性研究结果。一项包含102项研究的meta分析显示，糖尿病是动脉硬化性心血管病（ASCVD）的独立危险因素，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者ASCVD的发病和死亡风险均显着增加。

导致上述结果的原因是什么？其实所有疾病的发生均离不开两个系统的紊乱，包括免疫系统紊乱和代谢系统紊乱。免疫系统紊乱更多的主要表现为病毒、细菌感染，而代谢系统紊乱的核心是胰岛素抵抗，胰岛素抵抗衍生出高胰岛素血症和高血糖，均可引起血管出现重大损伤，同时引起心肌损伤。因此，糖尿病对心脏有两个改变，一个是血管逐渐动脉粥样硬化，逐渐出现弥漫性病变，另一个是心肌细胞能量代谢出现障碍，导致糖尿病心肌病的发生。

临床上，糖尿病合并冠心病的患者通常具有以下三个特点：

糖尿病患者冠脉病变更为复杂，多处病变、多支病变、左主干病变，钙化病变均更常见，介入治疗困难；

糖尿病患者的冠脉斑块更不稳定，容易发生心血管事件；

糖尿病患者冠心病症状不典型，不容易被临床发现，导致诊治延误。

心血管病与糖尿病流行病及共病管理现状

上述糖尿病对心血管系统的影响提示心内科医师，应对心血管疾病合并糖尿病这一类疾病引起足够重视。当然，这也与心血管病和糖尿病流行病及共病管理的现状密切相关。

首先，如从内分泌科医师的角度来说，糖尿病是一个发病率非常高的疾病，其发病率要比心血管疾病高得多，当前全球任何地方的糖尿病发病率均在增加，非洲国家增长率居世界首位（143%），东南亚增长74%。我国的糖尿病患者数位居世界第一，据IDF第九版报告，2019年中国20-79岁人群中的糖尿病患病人数为1.16亿，位居世界第一，预计到2045年，这一患病人群总数将达到1.47亿。

其次，CAPTURE研究显示2型糖尿病（T2DM）中约1/3合并心血管病。CAPTURE研究是一项全球多中心、横断面、非干预性研究，其主要目的是估算T2DM患者中确诊心血管病（CVD）的患病率。研究于2019年开展，共纳入包括805名中国受试者在内的来自全球13个国家的9，823名T2DM患者。结果显示在T2DM患者中，CVD总体患病率为34.8%（95%CI：32.7~36.8），其中17.7%为冠心病。按此数据与IDF数据估算，我国20-79岁的T2DM合并冠心病的患者约为2，000万（1.16亿*17.7%）。

再次，有研究显示冠心病患者合并糖尿病的比例约为40%，且约1/3为新诊断。EUROASPIRE IV研究显示，在临床确诊的冠心病患者中（n=7，998），有27%（n=2，164） 为合并已确诊的T2DM患者；而在未临床确诊的糖尿病患者中（n=5，395），约有25%为新确诊糖尿病患者（n=1，158）。

最后，有研究表明不足10%的CVD合并T2DM患者应用了指南推荐的降低心血管事件药物。Arnold等人利用GOULD注册研究数据，探索了美国ASCVD合并T2DM患者应用指南推荐的二级预防药物的现状。指南推荐的理想化药物治疗包括：高强度他汀，抗血小板药物（或抗凝药物），ACEI/ARB，SGLT2i或GLP-1RA。该研究表明，虽然ASCVD合并T2DM患者具有极高的远期心血管事件及死亡风险，应给予强化二级预防治疗，但仅有约7%的患者真正获得了指南推荐的所有理想化药物管理。（图1）

图1. 不足10%的CVD合并T2DM患者应用了指南推荐的降低心血管事件药物

心血管病与糖尿病管理的新模式

针对上述相关问题，2019欧洲心脏病协会（ESC）基于最新临床研究结果更新了针对糖尿病合并CVD指南，这是继2007年版、2013年版后ESC与EASD联合发布的第三版糖尿病指南，其中对于降糖药物治疗方案的推荐发生了根本变化。

指南首先建议所有心血管病患者都应筛查糖尿病。在确诊的CVD患者中进行T2DM筛查时，首选HbA1c和空腹血糖作为诊断标准，若两者不能确诊则加做OGTT以明确诊断（I，A）。大部分成年人HbA1c目标<7.0%，若无明显低血糖事件及其他副作用，可根据个人情况，将HbA1c目标值严格控制在<6.5%；对于老年人，放宽HbA1c目标至<8.0%或≤9.0%可能是合适的。（表1）

表1. 2019 ESC指南推荐对心血管病合并糖尿病患者进行综合危险因素管理

同时，指南推荐对心血管病合并糖尿病患者进行综合危险因素管理，包括对于血压、血糖、血脂、抗血小板的管理及生活方式干预，其核心是血糖达标。新型降糖药物SGLT2i和GLP-1RA是血糖达标的重要保障，指南均非常明确地给予了I类推荐，这是基于两者均被证实可显着改善糖尿病患者心血管预后、减少心血管死亡的充分循证依据，这也是为什么指南将新型降糖药物与抗凝药物、抗血小板、降压、降脂置于同一地位的原因。（图2）

图2. 心血管病合并糖尿病患者血糖管理——治疗方案及流程

美国2020 ADA指南在对于糖尿病合并心血管病患者用药的建议中指出，对于CVD合并T2DM患者，无论HbA1c是否达标，均应在二甲双胍基础上优先加用GLP-1RA或SGLT2i类药物，之后进一步调整其他降糖药物，避免低血糖，并强调应根据患者情况进行综合评估，从而进一步设定患者的个体化HbA1c目标。同时指南指出，应根据患者的合并症及社会经济情况制定个体化HbA1c目标。对于存在低血糖风险、糖尿病病程长、预期寿命短、合并症多、血管并发症严重的患者，可适当放宽HbA1c的目标值。

值得一提的是，针对心血管病与糖尿病的管理，ACC提出了“心血管代谢医学”这一新的亚专业医师培训模式，并指出这一亚专业将主要负责具有包括糖尿病、高血压、肥胖、血脂异常等代谢危险因素的患者的综合管理，以促进风险因素控制达标及药物应用达标，最终减轻患者疾病负担。

总 结

糖尿病是心血管病尤其是冠心病的独立危险因素之一，其涉及机制为高血糖可从多种途径对动脉血管造成损伤，且与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的血管病变更重。我国是全球糖尿病患者最多的国家，约1/3合并心血管病，糖尿病与心血管病共病更加重了我国的经济负担。然而，当前糖尿病诊断知晓率低，在首次诊断冠心病的患者中，可检出相当一部分新发糖尿病患者，故指南建议在所有心血管病患者中常规进行糖尿病筛查。对于合并冠心病的糖尿病患者的治疗，2020年美国ADA推荐控制血糖时应首先考虑加用GLP-1RA或SGLT2i类药物，之后根据患者情况制定个体化HbA1c目标值，避免低血糖。此外，应对血压、血脂、肥胖等其他因素进行综合管理。