胡大一：心房颤动预防血栓栓塞的抗凝药物处方
2016-12-07 “胡大一大夫”微信公众号 “胡大一大夫”微信公众号
无论是阵发性还是慢性持久性心房颤动的主要风险是血栓栓塞的并发症，最常见危害最大的是血栓栓塞发生在脑血管导致卒中（中风）。因心房颤动所致的卒中，脑梗死面积更大，致死率更高，致残的程度更为严重。心房颤动时，心房以350~600次/分的极高频率蠕动，已不能有效机械收缩。血流在心房（尤其重要的是左心房）流动缓慢，在左心房结构中一个“死角”——左心耳尤甚。久而久之，在左心耳会发生血液凝固，形成血栓。血栓一旦
不能。阿司匹林或氯吡格雷是抗血小板药物，主要用于动脉血栓，如冠心病、支架术后、缺血性卒中的预防，而对心房颤动并发的血栓栓塞预防效果不确切。
Q:有没有不需取血监测INR的抗凝药呢？
有，新型口服抗凝药。如同服阿司匹林的方法，大多数患者可每日用同样的固定剂量。
国内现常用的有2种：
达比加群，每日2次，每次1片（110毫克）
利伐沙班，每日1次，每次1片（15-20毫克）
注意：利伐沙班用于深静脉血栓和肺栓塞的片剂每片为10毫克，不同于用于心房颤动血栓栓塞并发症预防的片剂剂量。
这些新型的口服抗凝药在肾功能受损的患者要慎用，减少剂量；肾功能严重受损时不能用。这时会发生严重出血的并发症。
这些新型口服抗凝药目前还缺乏有效的拮抗药物，一旦发生严重出血，只能靠维持的救治，包括必要时输血。它们的拮抗剂正在研发中。 三、华法林一旦导致严重出血，可用维生素K拮抗。
新型口服抗凝药都未进医保。每日的药费，达比加群40元，利伐沙班80元。而且县级医院和不少的地市级医院，包括我现仍出诊的北京大学人民医院药房都没有这些新型口服抗凝药的供应。
目前，我们还是要首先认真用好管好华法林，让那些至今经济上还不富有的患者也能用得上抗凝药。实际上，华法林用药过程中对INR管理越上心，管理越到位，它与新抗凝药的疗效安全性差别越小。华法林仍是适宜的惠及广大民众的便宜有效药物。
做过瓣膜置换手术的心脏瓣膜病患者，和虽未换瓣，但是心脏瓣膜病合并的心房颤动，新型口服抗凝药的效果远不及华法林，不能替代华法林。
每个心房颤动的患者都需用抗凝药吗？显然不是。
心房颤动患者发生血栓栓塞并发症的风险并非取决于心房颤动本身，而是取决于有没有其它导致血栓栓塞并发症的危险因素。这些危险因素包括：
高血压、糖尿病、心力衰竭，患过缺血性卒中，年龄大于75岁。这些危险因素都没有的心房颤动患者，无需用抗凝药物。如有以上任一危险因素的患者应服用华法林或新型抗凝药物。有以上危险因素的女性心房颤动患者比男性患者的血栓栓塞的风险高，更需口服抗凝药物，但需要认真监测和管理服药的出血风险。
心房扑动患者与心房颤动患者同样存在血栓栓塞风险，也应以上述原则决定是否口服抗凝药物。
（北医老同学）
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