影像基础：胸片辨识胸腔积液

胸膜腔的正常解剖及生理

正常解剖：壁胸膜位于胸廓的内表面，脏胸膜附着于肺实质的表面，包括与纵隔及膈肌的交界面。脏胸膜包裹形成了叶间裂，脏胸膜与壁胸膜之间的间隙叫胸膜腔，是一个潜在的仅含2-5ml胸腔积液的间隙。

正常生理学：通常每天有几百毫升的胸腔积液产生并重吸收，液体主要由壁胸膜的肺毛细血管床产生，由脏胸膜重吸收并通过壁胸膜的淋巴管引流。

胸腔积液的原因

当胸腔积液产生的速度超过了清除的速度，便集聚在胸膜腔内

1、胸腔积液形成的速度加快原因：

     静水压升高，如左心衰竭

     胶体渗透压降低，如低蛋白血症

     毛细血管通透性增加，如肺炎或变态反应中毛细血管细胞膜发生毒性中断

2、胸腔积液重吸收变慢原因：

     淋巴管吸收液体减少，可能是因为肿瘤的淋巴管炎性阻塞或静脉压升高，降低了液体经胸腔引流管运输的速率

     胸膜腔压力减小，如支气管阻塞导致的肺不张时

3、胸腔积液也可由膈下病变引起腹腔积液，经膈肌或淋巴管引流至胸腔形成。

胸腔积液的类型

胸腔积液分为渗出液和漏出液，取决于蛋白及乳酸脱氢酶的含量。

1、漏出液：在毛细血管静水压升高或渗透压下降时容易形成，常发生于充血性心力衰竭（主要是左心衰）、低白蛋白血症、肝硬化、肾病综合征。

2、渗出液：恶性肿瘤（最常见）、脓胸、血胸、乳糜胸（甘油三酯或胆固醇含量升高）。

胸腔积液的一般特性（站立位患者）

1、一些疾病容易产生一侧、对侧或双侧胸腔积液。

2、通常产生双侧胸腔积液的疾病如下：

     充血性心力衰竭

             通常每侧胸腔积液量大致相等，如果双侧胸腔积液量差别很大，怀疑并发于肺炎的胸腔积液或积液量大的一侧有恶性肿瘤

     红斑狼疮

             通常是双侧积液，当发生单侧积液时，通常时左侧胸腔积液。

3、能产生任何一侧胸腔积液的疾病（但通常是单侧）：

      结核及其他感染源（包括病毒）有关的渗出性积液

      肺栓塞

      外伤

4、通常导致左侧胸腔积液的疾病：

      胰腺炎

      胸腔引流管远端阻塞

      Dressler综合征

5、通常导致右侧胸腔积液的疾病：

      与肝脏或卵巢相关的腹部疾病：一些卵巢肿瘤可伴随右侧胸腔积液和腹腔积液（梅格斯综合征）

      类风湿关节炎（胸腔积液可多年保持不变）

      胸腔引流管近端阻塞

        几乎所有的胸腔积液都是先积聚在肺底部，即位于膈肌上表面的壁胸膜与下叶下面的脏胸膜之间，如果积液完全位于肺底，常规胸片很难发现，除非类似于一侧膈肌轮廓改变，但实际上是肺下方的积液-肺交界面。肺底积液不等于包裹积液，大部分肺底积液在患者变换体位时可以随意流动。

        当肺底积液增多，首先表现为后肋膈角变钝，在侧位胸片可显示，这种情况下大约右75ml胸腔积液；当胸腔积液达到300ml时，外侧肋膈角变钝，正位胸片可见。但需要注意鉴别胸膜增厚产生的肋膈角变钝。当成人的一侧胸腔含有约2L积液，整侧肺不透明，肺组织将被动塌陷（外压性肺不张），可掩盖肺部本来的疾病，使得心脏及气管推移向健侧。

患者位置对于胸腔积液形态影响如下：

直立位时，胸腔积液由于重力沉至胸腔底部

仰卧位时，自由流动的积液会位于后方胸腔内，当正位看时在整侧胸腔形成均匀的模糊改变

半卧位时，胸腔积液会在肺底形成厚度不同的三角形分布，三角形的尖端或最细的部分上升的高度不同，取决于患者半卧的程度和积液量的多少

侧卧位时，胸腔积液会沿其表面分布

包裹性积液

胸膜腔的粘连常常是由曾经的脓胸或血胸造成，可以限制胸腔积液的正常移动，所以患者采取任何体位，积液仍保持在相同的位置，甚至保持相同形态。

层状积液

层状积液是胸腔积液的一种形式，沿胸壁外侧形成的薄层带状高密度影，尤其是在近肋膈角处，层状胸腔积液时外侧肋膈角常保持锐利。在正位胸片上可见带状高密度影在肺底处将含气肺组织与肋骨内侧缘分隔开。

层状积液基本上是由于左房压力升高，如慢性心衰或继发于肺恶性肿瘤的淋巴管播散，通常不是自由流动的。

液气胸

胸膜腔内既有气体，也有异常积聚的液体同时出现。常见的原因包括外伤、手术或近期穿刺引流胸腔积液时气体进入胸膜腔。不同于单独的胸腔积液，由于肺组织的弹性回缩形成新月形，水平X线照射下液气胸在一侧胸腔形成边界平直锐利的气液平面。需要与肺脓肿鉴别。