患者很瘦，检查却有脂肪肝，要不要治疗？
2020-02-26 医护多团队 白球鹰医学苑
越来越多体型偏瘦的患者也被检查出了脂肪肝，临床上称为「瘦人脂肪肝」，这与我们所知道的「脂肪肝与肥胖密切相关」有些矛盾，是怎么回事呢？
越来越多体型偏瘦的患者也被检查出了脂肪肝，临床上称为「瘦人脂肪肝」，这与我们所知道的「脂肪肝与肥胖密切相关」有些矛盾，是怎么回事呢？
随着人们生活方式和饮食结构的改变，非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的发病率逐年升高，严重威胁人类健康。
与此同时，越来越多体型偏瘦的患者也被检查出了脂肪肝，临床上称为「瘦人脂肪肝」，这与我们所知道的「脂肪肝与肥胖密切相关」有些矛盾，是怎么回事呢？
一、脂肪肝并非肥胖者的「专利」
从严格意义上来讲，瘦人脂肪肝不仅包括体重指数（BMI）偏瘦和正常的脂肪肝患者，也有人将BMI超重但不肥胖的患者归入其中。
也就是说，只要BMI没有达到肥胖，都属于瘦人脂肪肝。
但是，由于人种差异、地区间BMI界值点并不统一，所以目前瘦人脂肪肝也没有一个统一的BMI界定标准。
据全球报道的瘦人中超声诊断脂肪肝的比例在3%~30%之间，虽然明显低于肥胖患者的脂肪肝患病率，但瘦人脂肪肝同样不容忽视。
因为与肥胖导致的脂肪肝相比，瘦人脂肪肝具有代谢紊乱和组织学病变相对比较轻但远期预后仍然不良等特点，而且其诊治也具有一定的特殊性，再加上瘦人脂肪肝患者的诊断和评估容易被忽视，很多患者都难以获得早期治疗。
二、为什么瘦人也会出现脂肪肝？
据膳食营养调查发现，瘦人脂肪肝患者的总能量、脂肪、碳水化合物、肉类以及铁元素的摄入量都比相同BMI的健康人群高，而与肥胖脂肪肝患者没有明显差异。
不仅如此，瘦人脂肪肝患者的胆固醇、谷物、粗粮及水果摄入量还明显高于肥胖脂肪肝患者。
这表明营养摄入不均衡，也是瘦人脂肪肝重要发病机制。
而腹部脂肪堆积导致的腹型肥胖可能是瘦人发生脂肪肝的核心机制。
这是因为腹部脂肪相比于皮下脂肪，受到更多的内脏神经调控和血管供应，合成和代谢更为活跃，在胰岛素抵抗状态下，所合成的产物含有各种促炎因子，而分解的代谢产物含大量的游离脂肪酸和三酰甘油，都可以经过门静脉直接进入肝脏从而诱发脂肪变。
既往大量研究也证实，腹型肥胖与胰岛素抵抗、代谢紊乱和心血管疾病的风险升高密切相关。
所以，我们可以通过测量腰围、腹围、腰臀比等简易方法来评估腹型肥胖，作为在BMI正常人群中筛查瘦人脂肪肝高危人群的有效手段。
除此之外，另有研究发现瘦人出现脂肪肝还可能与遗传因素有关。
三、如何诊断？
首先我们要知道，瘦人脂肪肝的诊断，需要建立在排除脂肪肝的继发原因和重叠其他肝病的基础上。
因为明确继发脂肪肝的原因可以指导治疗，而排除重叠其他肝病则利于临床医生权衡利弊，优先治疗引起肝脏损伤的主要原因。
那么，具体应该怎么做？
■ 完善的病史询问
重点关注患者是否有服用与继发脂肪肝相关的药物（比如胺碘酮、甲氨蝶呤或他莫昔芬等），以及是否有空肠旁路手术史和长期饥饿或全胃肠外营养的病史。
■ 实验室检测
除了重点排除患者本身的肝炎病毒，还可以通过抗核抗体谱和甲状腺功能检查，筛查或排除自身免疫性肝病和由甲状腺功能低下继发的脂肪肝。
不仅如此，血清铜、铁蛋白的检测可以初步鉴别肝豆状核变性和血色病，而对于可能合并先天性代谢缺陷（比如家族性低脂蛋白血症、溶酶体酸性脂肪酶缺乏症）的患者，基因检测也是很好的检查方法。
■ 影像学检查
瞬时弹性成像，能够同时进行瞬时弹性成像及受控衰减参数成像，对于纤维化和脂肪变辅助定量具有重要作用，而且由于瘦人脂肪肝患者通常存在比较少的肥胖相关的肋间隙狭窄、皮下脂肪组织过厚等干扰其准确性的因素，所以理论上更容易检测成功并获得可靠的结果。
质子磁共振波谱和磁共振肝脏脂肪定量，可以准确测量肝脏脂肪分数，是判断脂肪肝严重程 度最灵敏的方法，在疗效判断上有重要指导意义。
■ 肝组织病理学检查
由于影像学检测无法对脂肪肝病因作鉴别诊断，也不能判断其炎症程度，所以肝组织病理学检查在瘦人脂肪肝的诊断和炎症评估的作用仍然无法被替代，是目前诊断脂肪肝的金标准。
四、如何治疗？
在瘦人脂肪肝诊治过程中，我们要同时注重治疗肝脏病变和纠正全身代谢紊乱。
以生活方式干预为基础的减重治疗在瘦人脂肪肝的管理中仍然非常重要，特别是对于伴有代谢异常的瘦人脂肪肝患者，生活方式干预应该贯彻于脂肪肝治疗的全过程。
但如果干预6~8周后效果不佳，可以考虑采取辅助药物治疗综合防控腹型肥胖、高血压、高血糖、高尿酸等危险因素。
不过目前非酒精性脂肪肝病还没有特效的治疗药物，可供选择的药物有：
噻唑烷二酮类、双胍类、胰高血糖素样肽受体激动剂、二肽基肽酶-4抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂等降糖药，他汀类、贝特类降脂药，还原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、维生素E和熊去氧胆酸等护肝药。
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