气道管理——气管切开术

2022-12-02 院前急救联盟 院前急救联盟 发表于上海

气管切开( tracheotomy)指的是开放气管前壁以便建立气道的手术方式。当患者能够通过无阻塞的上部气道进行呼吸时这种手术方式通常是暂时性且可逆的治疗方法。

关于气管切开概述

气管切开术是临床工作中常见的一种用于急危重症手术,用于通气不足或者呼吸困难的治疗措施。

定   义

气管切开( tracheotomy)指的是开放气管前壁以便建立气道的手术方式。当患者能够通过无阻塞的上部气道进行呼吸时这种手术方式通常是暂时性且可逆的治疗方法。

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喉部的解剖结构

呼吸道分为上呼吸道与下呼吸道。临床上将口、鼻、咽、喉部称为“上呼吸道”;将气管、支气管及其肺内分支支气管称为“下呼吸道”。这里重点阐述的喉部解剖结构。
 
(一)喉头位置
喉头位于颈前部、喉咽部的前方,上与喉咽部相通,下与气管相通。喉藉韧带和肌肉,上与舌骨相连,下胸骨相连,后方与咽紧密连接。喉于吞咽、发音或头部左右转动时,可随之向上、下、左、右移动。喉头的位置于成人上界正对第4、5颈椎体之前,下界平对第6颈椎体下缘;女性略高于男性。小儿比成人高,随年龄增长,喉的位置逐渐下降。

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(二)喉头软骨

喉头以软骨为支架,包括关节和肌肉,内衬粘膜。软骨包括3块单个的甲状软骨、环状软骨和会厌软骨,以及3块成对的杓状软骨、小角状软骨和楔桩软骨组成。

1. 甲状软骨  甲状软骨形若僧帽,前面由两块板状软骨拼成,其前角的上端向前突出,称为“喉结”,喉结上端的中央呈凹陷状,叫“甲状软骨切迹”。甲状软骨板的后缘呈游离,向上和下各形成突起,称“上角”和“下角”。上角较长,借韧带与舌骨大角相连;下角较短粗,其尖端的内侧面有小关节,与环状软骨构成关节。

2. 环状软骨  在甲状软骨的下方,构成喉头的底座,也是气管的开口,前部较狭扁,叫“环状软骨弓”,后部较宽,叫“环状软骨板”。弓的位置平对第6颈椎,是颈部重要的体表标志。板的上缘有一对小关节面,与杓状软骨相连。环状软骨的下缘与气管相连,是气管软骨支架中唯一完整的软骨环,对支撑气管上口的张开起着重要的作用,若受到损伤,可引起气管上口狭窄。

3. 杓状软骨 是一对略呈三角形的软骨,尖向上,底向下,与环状软骨板下缘构成“环杓关节”。杓状软骨基底向前方突起,称“声带突”,有声韧带附着,向外侧较钝的突起叫“肌突”, 是喉肌的附着处。

4. 会厌软骨  是上宽下窄呈叶片状的软骨,下端狭细部称“会厌软骨茎”,附着于甲状软骨前角的内侧面;舌面稍拱起对向舌根和舌骨,喉面稍凹对向喉前庭。会厌舌面的上部与舌根的粘膜形成位于中线的“舌会厌正中襞”,与舌根两侧的黏膜形成“舌会厌外侧襞”。三条皱襞间的一对凹陷称为“会厌谷”。置入弯型喉镜片时,必须深达舌会厌正中襞,使皱襞中的舌会厌韧带拉紧,才能翘起会厌而显露声门。

5. 环杓关节  由杓状软骨底和环状软骨上缘关节面构成。杓状软骨可沿垂直轴作旋转运动,由此使声带突转至内侧或外侧,相应使声带拉紧和松开,构成呼与吸动作以及发声功能。

(三)环甲膜

1. 环甲膜由弹性纤维膜片构成,分布于甲状软骨前角后面连至环状软骨上缘和杓状软骨声带突之间,左右环甲膜大致形成上窄下宽近似圆锥的形状。其上缘游离,前附于甲状软骨前角的后面,后附于杓状软骨声带突,称为“声韧带”,即“声带”,是发音的主要结构。其前部增厚,称“环甲韧带”。环甲膜的位置浅表,易被扪及,在喉阻塞紧急情况急救时,经环甲膜用粗针穿刺气管,或部分切开环甲膜,可建立临时的呼吸通道。

2. 环状软骨气管韧带:连于环状软骨下缘与第1气管软骨之间。

呼吸困难的分级

对于呼吸困难程度分级另外一个判断标准是一个改良版的英国的呼吸问卷,也叫mMRC评分,其实它是分五级,0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级
0级:就是在只有剧烈的活动时才会出现呼吸困难;
Ⅰ级:是在平地快走,或者爬坡时出现气短,呼吸困难;
Ⅱ级:就是因为气短,在行走时比同龄人要慢,或者是在行走的过程中需要停下来休息;
Ⅲ级:是患者在平地行走一百米的时候,需要停下来休息;
Ⅳ级:是患者因为严重的呼吸困难,很难离开屋子或者是在穿脱衣服,这样一个小的日常动作,就会招致呼吸困难。

气管切开的目的

1、预防和解除呼吸道梗阻,保证呼吸道的通畅。
2、对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺。
3、便于呼吸道分泌物的吸引,预防肺部感染。
4、为机械通气提供一封闭的通道。
5、咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。

气管切开的适应症

1、喉或喉以上呼吸道梗阻者,如喉、颈部及颌面部手术的患者。
2、呼吸功能不全的危重患者,特别是严重的进行性阻塞性呼吸困难而病因难以解除,需长时间呼吸机辅助呼吸者。
3、气管插管留置时间>72h,仍需要呼吸机支持者。
4、痰多而不能有效排痰且出现缺氧症状,短期内无法纠正者。
5、不能满足机体的通气和氧供的需要、严重酸中毒、极度消瘦、恶病质状态、呼吸肌无力者。
6、患者自助呼吸突然停止或呼吸微弱、意识障碍、血流动力学不稳定。
7、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者。
8、急性呼吸衰竭;中枢性或周围性呼吸衰竭。

气管切开的禁忌症

1、没有绝对禁忌症。
2、相对禁忌(评估风险与收益)。
3、凝血功能明显异常。
4、全身情况严重衰竭。
5、气管畸形、管腔狭窄、颈前肿物等。

气管切开的优点

1、易于固定且较安全。
2、多能耐受,适于长期需要人工气道的病人。
3、易于口腔护理。
4、病人可经口进食。
5、导管较短,管腔较大,易于吸痰。
6、解剖死腔相对减小,气道阻力小。
7、易于鼻咽部分泌物的引流。

气管切开的缺点

1、操作复杂,创伤较大。
2、局部伤口需特殊护理。
3、痊愈后颈部留有瘢痕。
4、并发症较多。
5、出血、皮下气肿或纵膈气肿。
6、气胸、切口感染。
7、不能多次重复进行。

气管套管型号的选择

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气管切开的时机

急救时气管切开时机:如果预测患者因气道原因即将面临死亡时,通常需要行紧急环甲膜切开。如果无条件实施气管插管或环甲膜切开术,则需要考虑床旁紧急气管切开。急救时气管切开并发症高达21%。

紧急气管切开时机:患者因吸气性呼吸困难需要及时外科干预,这时操作最好在具有良好抢救设施的科室进行,如加强医疗病房或手术室。患者通常是清醒状态,采用局部麻醉,这些条件能使手术更加从容安全。

择期气管切开时机:多数需要择期气管切开的患者已经有气管导管等人工气道,这些患者需要延长人工气道建立时间:另外一些头或颈部大型手术,手术中、手术后为了加强气道管理,也可以考虑择期气管切开。

气管切开的方式

开放性气管切开术(opentracheostomy,OT)

经皮气管切开术(percutaneous dilatational tracheostomy,PDT)

环甲膜气管切开术(Cyclophated tracheotomy)

 

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气管切开的流程

术前准备

1. 进行有效的沟通签字,签署手术知情同意书。

2. 喉气管的位置、有无影响气管切开的肿块,如甲状腺肿大、肿瘤等。

3. 儿童或严重呼吸道阻塞者,可预先插入麻醉插管或气管镜。

4. 准确判定病变部位,而且在气管切开前必须了解下呼吸道情况。

5.器械准备(包括气管切开包、气管套管、照明用站灯等)。

常规气管切开的流程

  • 体位

  • 麻醉

  • 切口

  • 分离气管前组织

  • 切开气管

  • 插入、固定气管套管

  • 创口处理

1、常规气管切开术—体位

一般取仰卧位,肩下垫一枕头(垫肩),头后仰,使气管接近皮肤,暴露明显,以利于手术,助手坐(立)于头侧,以固定头部,保持正中位。常规消毒,铺无菌巾。 

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2、常规气管切开术—麻醉

一般采用局部浸润麻醉。对于昏迷,危重或窒息病人,若病人已无知觉也可不予麻醉。

耳鼻咽喉科通常采用1%利多卡因10ml+肾上腺素3滴作为局麻用药,同时起止血作用。

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3、常规气管切开术—切口

有纵切口和横切口两种。多采用纵切口,自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处,沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织,切口上方以环状软骨下1cm为界,下方以胸骨上窝上一横指为限。

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4、分离气管前组织

血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌或其筋膜,暴露甲状腺峡部,若峡部过宽,可在其下缘稍加分离,用小钩将峡部向上牵引,必要时也可将峡部夹持切断缝扎,以便暴露气管。分离过程中,两个拉钩用力应均匀,使手术野始终保持在中线,并经常以手指探查环状软骨及气管,是否保持在正中位置。

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5、常规气管切开术—切开气管

确定气管后,一般于第2~4气管环处,用尖刀片(镰状刀片)自下向上挑开2个气管环(切开4-5环者为低位气管切开术),刀尖勿插入过深,以免刺伤气管后壁和食管前壁,引起气管食管瘘。也可呈倒“U”字形切开气管前壁。

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6、插入、固定气管套管

 以弯钳或气管切口扩张器,撑开气管切口,插入大小适合,带有管芯的气管套管(8号、6.5号带气囊的一次性硅胶气管套管),插入外管后,立即取出管芯,放入内管,吸净分泌物,并检查有无出血。

气囊充气,气管套管以带子系于颈部,打成死结以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。

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7、常规气管切开术—创口处理

切口一般不予缝合(切口过长可缝合一针),以免引起皮下气肿。皮下可填塞碘仿沙条一条止血,最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。

气管切开的并发症

1、气肿

皮下气肿为术后最常见的并发症,与气管前软组织分离过多,气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸处的气体可沿切口进入皮下组织间隙,沿皮下组织蔓延,气肿可达头面、胸腹,但一般多限于颈部,多于数日后自行吸收,不需作特殊处理。

纵隔气肿是手术中过多分离气管前筋膜,气体沿气管前筋膜进入纵隔,形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者,可于胸骨上方沿气管壁向下分离,使空气向上逸处。

气胸是最严重的,是在暴露气管时,向下分离过多、过深,损伤胸膜引起。右侧胸膜顶位置较高,儿童尤甚,故损伤机会较左侧多。

2、出血

原发性出血:较常见,为术中止血不完善或术后病人剧烈咳嗽,静脉压升高使已封闭的小血管再度扩张出血。

继发性出血:较少见。其原因为,伤口感染扩散至颈深部而致大血管糜烂;个别病人颈胸部血管畸形,手术容易伤及;用人工呼吸机时间较长患者,套管气囊长时间压迫气管壁,造成气管壁坏死,感染,并累及颈部血管;气管切口过低,偏斜或套管不合适,长期刺激血管等。

3、感染

手术切口感染主要原因是痰液污染,其次是手术消毒不严,机体抵抗力下降。切口感染最大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染,尤其是绿脓杆菌,金黄色葡萄球菌,霉菌或其它耐药菌可能导致严重肺炎,造成死亡。

肺部感染也可以来自病室空气,患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染,或由于护理中带来的交叉感染,老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。

4、脱管

套管过短或系带过松及病人剧烈咳嗽、挣扎,自行拔管均可造成气管套管全部或部分脱出于气管。因套管末端可仍在颈前软组织内,易被误认为仍在气管内。脱管后可引起患者呼吸困难加重及皮下气肿、气胸及纵隔气肿等严重并发症。

5、狭窄

食管狭窄:由于手术不慎损伤食管前臂,特别是咳嗽时,食管前臂容易突向气管腔内,手术人员容易将气管切开,或因拉勾将气管拉向一侧,露出食管,误将食管切开,此时应该立即进行缝合处理,可能回发生食管狭窄。

气管狭窄:术后感染,肉芽组织增生,瘢痕组织的生成均可造成气管狭窄。

喉部狭窄:术中误将环状软骨、第一气管切开,术后感染会引起软骨溃烂、坏死,造成瘢痕组织增生引起狭窄。

6、气管食管瘘

临床中比较少见,主要是由于吸痰不当造成(气囊压迫气管),或者由于喉部原因导致的呼吸困难,由于气囊为负压状态,气管后壁及食管前臂向气管腔内突出,切开气管前臂也可以损伤到后壁,表现为进食呛咳,气管套管内咳出食物。

7、呼吸骤停

长期呼吸道梗阻及极度呼吸困难者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高,血液中碳酸浓度升高。当气管切开后,吸进大量空气或高浓度氧,血氧含量增加,血二氧化碳浓度骤减,呼吸中枢缺乏二氧化碳的刺激,可导致呼吸骤停。

8、拔管困难

手术时,若切开部位较高,损伤环状软骨,术后可引起声门下狭窄。气管切口太小,置入气管套管时将管壁压入气管;术后感染,肉芽组织增生可造成气管狭窄,均造成拔管困难。此外,插入的气管套管型号偏大,也不能顺利拔管。

个别带管时间长的患者,害怕拔管后出现呼吸困难,堵管时自觉呼吸不畅,应逐步更换小号套管,至堵管后无呼吸困难,再行拔管。

9、其他:急性肺水肿、窒息

急性肺水肿:多发生于有严重或长期呼吸困难者,当气管切开后肺内压骤减,肺泡内毛细血管壁两侧压力平衡失调,血管通透性增加,液体大量自血管内渗出至间叶组织及肺泡内,导致肺水肿。

窒息:气管食管瘘病人,鼻饲过多、过快,使胃内容物返流,经瘘口进入气管,发生窒息。

气管切开脱管的处理

1、迅速取出套管,安上同号管芯,重新插入套管。

2、重新插管失败,应用止血钳直接插入气管撑开,再重新插入套管。

3、如上述方法失败,重新打开切口,寻找气管切开口,然后插管。

气管切开拔管的指征

1、拔管:所有需要插管的指征消除,即气管分泌物明显减少,患者意识 恢复,自主呼吸恢复良好,吞咽、咳嗽反射良好,双肺呼吸音正常,呼吸频率成人14〜20次/分,通气量恢复到正常水平,脱离吸氧后无明显缺氧现象,PaO2正常。

2、间歇指令通气的频率< 10次分,压力型呼吸机的气道峰压< 18 mmHg,吸30%氧时血气基本正常,潮气量大于300ml,呼吸频率小于30/min。

3、 意识恢复,可合作保护气道;肌力完全恢复。呼唤患者有睁眼、抬眉、张口、举手等反应。

气管切开的注意事项

1、术前检查硅胶气管套管气囊是否漏气。

2、气管切开前最好请麻醉科先予插管。

3、体位:仰卧位,肩垫高。

4、切口:在颈前正中线上方以环状软骨下1cm为界,下方以胸骨上窝上一横指为限。

5、分离组织:拉钩两侧用力均匀,气管前筋膜及肌肉需钝性分离。

6、气管内麻醉:确定气管同时注入1%利多卡因1ml,可减少患者咳嗽。

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