病例：肝硬化食管胃底静脉曲张破裂反复出血，怎么处理？
2019-11-08 王伯军 王伯军大夫谈消化
患者，女性，61岁，食管胃底静脉曲张破裂出血，丙肝后肝硬化，腹水，脾大，脾功能亢进，患者出院不久，接下来该如何治疗？抗病毒治疗是否有用？
病例回顾
患者在30年前输血感染丙肝，11年前首次发病就呕血，后规范饮食进行保守治疗，近来身体各项机能越来越差，近两月内呕血入院6次。目前仍选择进行保守治疗。对于这类已经发生食管胃底静脉曲张并发症的患者，用于治疗丙肝的索磷布韦维帕他韦能否在一定程度上缓解症状？该类患者是否该进行套扎或脾脏切除手术？
解 析
患者诊断明确：丙肝后肝硬化，失代偿期，反复食管胃底静脉曲张破裂大出血，脾大，脾功能亢进症，腹水。
肝硬化到了失代偿阶段，治疗主要是针对并发症，减少和治疗并发症，延长患者生命；针对病因的治疗能在一定程度上改善肝功能，阻止肝功能继续恶化。肝功能继续恶化会使门脉压力更高，从而并发食管胃底静脉曲张破裂出血，而且会发生肝硬化的另外一个并发症——肝昏迷。抗病毒治疗能减少肝癌的发生风险，因此，在失代偿阶段仍需积极对因治疗，但患者到了这个阶段肝脏硬如石头，很难再逆转了，根本性治疗只有肝脏移植。
目前丙肝抗病毒治疗确实能杀灭丙肝病毒，能在一定程度上改善肝纤维化，这对肝硬化代偿期阻止病情进展意义较大，但患者是肝硬化失代偿期，很难逆转病情。患者目前主要是肝硬化门脉高压引起的并发症，食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、脾功能亢进。抗丙肝病毒治疗本身不能降低门脉高压，但对预防病情加重、减少并发症的发生有一定意义。
肝硬化食管胃底静脉曲张一旦破裂出血很容易反复再次出血，每次出血量都很大，有死亡风险，因此防止再出血很重要。目前的措施：
1. 药物，普萘洛尔，对降低门脉压力防再出血有一定作用，但只对部分患者有效。
2. 内镜下治疗。食管曲张静脉硬化治疗、套扎治疗、胃底静脉曲张注射组织胶，对防止食管胃静脉曲张破裂出血的意义重大，是目前防止再出血的重要措施。
但内镜下治疗需要反复多次进行，每1～2个月一次，使已发生的曲张静脉消失，但过段时间新的曲张静脉又会发生，又需要内镜下治疗，需要反复多次进行，目的是防止曲张静脉破裂出血，以延长患者生命。但内镜下治疗本身也是高风险的，出血风险较高。
3. 外科手术，包括断流手术（脾脏切除，食管胃底静脉曲张结扎）、限制性门体分流手术。
断流手术，降低门脉压力不够，仍有出血风险，但大多数患者能够病情稳定几年，其后又会发生食管胃底静脉曲张发生再出血，并且会加重门脉高压性胃病，后者也有出血风险。门体分流手术，有发生肝性脑病风险。
而且外科手术对患者肝功能有要求，Child-Pugh评分在8分以下。Child-Pugh评分包括患者肝性脑病、腹水、白蛋白、凝血酶原时间、总胆红素，这5个指标，从患者的病史来看，不包括凝血酶原时间（没有提供）评分是7分；若凝血酶原时间延长3秒以下是1分，延长3～6秒是2分，延长6秒以上是3分，从患者情况看凝血酶原时间不会很长，而且肝脏功能经过治疗后随腹水减少、白蛋白提高、凝血功能改善，评分会好转。
考虑到患者年龄不大，巨脾，脾亢，若全身其他脏器情况良好，肝功能允许，可以考虑作外科断流手术，即：脾脏切除，食管胃底静脉曲张结扎，能使患者病情稳定几年，若再加上抗丙肝病毒治疗，使患者肝脏功能不再恶化，或许能多稳定几年病情。但没有提供患者的凝血功能，因此，无法进一步评估。
因为单纯的内镜下治疗不能解决患者的巨脾和脾功能亢进，除非再另做介入治疗，经股动脉的脾动脉栓塞术，使脾脏部分栓塞坏死，减轻脾亢。但如果患者全身情况和肝功能许可，还是择期外科手术为好，若全身情况和肝功能不允许那就只有反复内镜下治疗，并脾动脉栓塞治疗了。
4.TIPS，经颈静脉的肝内门体分流术，现在主要用于内镜下治疗无效的患者、内镜治疗困难的病人和顽固性腹水，价格昂贵，目前患者尚不需要，不再进一步开展。
方案
目前治疗可以选择以下一个方案
方案一：
同时使用以下4种方法
1. 胃镜下食管胃底静脉曲张硬化、套扎、组织胶治疗。
2. 经股动脉脾脏动脉栓塞术，减轻脾亢。
3. 服用索磷布韦维帕他韦阻断丙肝病毒防止肝功能继续恶化。
4. 长期服用普萘洛尔。
方案二：
同时使用以下2种方法
1. 外科断流手术：脾脏切除、食管胃底静脉曲张结扎
2. 服用索磷布韦维帕他韦阻断丙肝病毒防止肝功能继续恶化。
内镜治疗是高风险手术，有出血、穿孔、食管狭窄、吸入性肺炎风险，主要风险是出血，包括术中出血和术后出血。需要反复多次进行治疗。
经股动脉脾脏动脉栓塞术风险主要是脾脓肿。
外科手术，在肝功能Child-Pugh评分在8分以下，包括8分，全身情况良好，手术相对安全的，风险主要是麻醉、手术风险。若评分在8分以上手术风险明显增加。
到目前为止，患者出血都是药物保守治疗，如果患者不进一步处理的话，肯定会反复出血，出血量也可能会更大，风险一次会比一次大，很可能在大出血时来不及抢救而死亡。
服用抗丙肝病毒药物，杀灭丙肝病毒，可阻止肝功能继续恶化，减少肝性脑病、肝癌发生风险，但很难完全去除风险。患者这次大出血没发生肝昏迷，说明患者肝功能还没恶化到最后一步。
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谢谢！最新的信息读起来就是收获大
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