甲亢停药易复发！一文掌握抗甲状腺药物的剂量调整及停药方案

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是由于甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，也是仅次于糖尿病的第二大内分泌疾病。抗甲状腺药物（ATDs）是一线治疗甲亢的药物，但很多病例在甲状腺功能正常后都存在不同停药时间的甲功反复，尤其是接受短程治疗的甲亢患者，需延长治疗或重新开始治疗。基于此，本文梳理了近年来更新的临床指南中关于ATDs的剂量调整及停药方案，以供临床参考。

ATDs药物的优缺点

甲亢的治疗目的在于控制甲亢症状，使血清中甲状腺激素水平降到正常，促进免疫监护的正常化。临床上，甲亢的治疗药物以抗甲状腺药物（ATDs）为主，其次，β受体阻滞剂作为辅助药物对症治疗，起到迅速控制症状的作用。

ATDs包括咪唑类和硫脲类，代表药物分别为甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。ATDs药物的优点是适应证广，疗效肯定，不破坏甲状腺组织，故不会造成永久性甲减；缺点则是所需疗程较长、停药后复发率较高且可能出现白细胞减少、肝功能损害和过敏等药物不良反应。少数患者可引发严重药物不良反应。

优选ATDs治疗的人群

ATDs至今仍是治疗甲亢的主要方法，也是基层医生治疗甲亢的常用药物，在2022年最新发布的《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》（以下简称指南）中，对优先选择ATDs治疗的人群做了划定，且推荐采用ATDs治疗时首选MMI。

优先选择ATDs治疗的人群

1.甲亢病情较轻、甲状腺肿大不明显的Graves病（GD）患者；
2.孕妇、老年或因其他疾病身体状况较差不能耐受手术，或预期生存时间较短者；
3.手术后复发或既往有颈部手术史又不宜行131I治疗者；
4.手术前和131I治疗前的准备；
5.中至重度活动的甲亢突眼患者；
6.需要在短期内迅速控制甲状腺功能者。

初始治疗及剂量调整

ATDs治疗的原则是初始大剂量，之后减量和维持。但在实际应用过程中，对如何减量和随访一直没有明确的标准，因此很难统一和量化。因此在实际应用过程中，需根据患者的情况做个体化治疗。

初始治疗

MMI：10～30 mg/d，可单次或分次服用；PTU：100～300 mg/d，分次服用。症状较轻，甲状腺激素增高幅度不大者可酌情减少剂量；而症状较重，甲状腺激素增高幅度大者则需增大剂量。

参考：
美国ATA指南建议：
1.FT4为正常上限1～1.5倍时，MMI初始剂量为5～10 mg/d；
2.FT4为正常上限1.5～2倍时，MMI初始剂量为10～20 mg/d；
3.FT4为正常上限2～3倍时，MMI初始剂量为30～40 mg/d。

剂量调整

初始治疗1个月后检测甲状腺功能，根据TSH、FT3、FT4指标的情况进行剂量调整：

1.维持初始剂量：FT3、FT4下降不明显；

2.减少剂量：FT3、FT4下降至接近或达到正常范围，MMI可减少5～10 mg/d，PTU可减少50～100 mg/d；

3.增加剂量：FT3、FT4没有下降反而升高，适当增加剂量，1个月后再复查调整剂量；

4.维持低剂量：TSH、FT3、FT4正常，MMI减量至5 mg/d，PTU减量至50～100 mg/d时适当延长随访时间，而当甲状腺功能维持正常时再减量，并以维持TSH正常的最小剂量来维持治疗。

在随访过程中，甲亢患者TSH降低或FT3、FT4升高，则需延长治疗时间或增加ATDs剂量，甚至需重新开始治疗。

ATDs的停药时机选择

ATDs虽然适应性广，疗效确切，但其最大的缺点是停药后复发率高，短期治疗甲状腺功能正常后停药复发比例更高。

指南推荐ATDs的治疗疗程为18～24个月，停药前检测TRAb，高滴度TRAb者建议适当延长疗程。疗程足够、TRAb阴性、小剂量ATDs维持TSH正常，常为停药的指征，预示缓解可能性大。

参考：
我国研究显示MMI系统治疗12个月以上的GD患者，MMI药量减为2.5 mg/d维持TSH正常，治疗5个月后再减量为2.5 mg隔天给药，继续治疗5个月后停药(中位治疗时间20个月)，随访48个月，提示小剂量长疗程MMI治疗，GD缓解率可达70%～80%。上述推荐的停药方式也能达到与TRAb相似的预测结果。

总结

临床上，甲亢的治疗药物以抗甲状腺药物（ATDs）为主，而且推荐采用ATDs治疗时首选MMI。ATDs虽然适应性广，疗效确切，但其最大的缺点是停药后复发率高，因此应用过程中，临床医生需掌握药物的合理用药方案，以帮助甲亢患者调整剂量及选择合适的停药时机。