法国国家妇科和产科医院(CNGOF)卵巢交界性肿瘤指南 (2020,下部) || 手术、随访、激素替代治疗、生育力保护及管理

2021-01-23 红梅-小艾 师前 张师前公众号

【摘要】

【摘要】对于早期交界性卵巢肿瘤( ES BOTs),没有肿瘤破裂风险的手术方式均是可行的,使用密封取物袋的腹腔镜手术优于开腹手术(C级),早期双侧浆液性BOTs患者,如需保留器官功能,可行双侧卵巢肿瘤切除术(B级),而对于双侧黏液性BOTs,推荐一侧附件切除术(C级)。对于完成囊肿切除术的患者,如果为早期黏液性BOTs,建议行患侧附件切除术(C级),浆液性BOTs如需保留器官功能,影像学没有残留病变时不建议切除患侧附件(C级);早期浆液性或黏液性BOTs不建议常规行子宫切除术(C级),不建议行淋巴结切除术(C级),只有当阑尾存在明显病变时才予以切除(C级)。如果为微乳头型浆液性BOTs,初次手术探查不充分时建议再次手术(C级),如果为黏液性BOTs,仅行囊肿切除,阑尾尚未评估,建议再次手术(C级),手术范围应包括:腹水细胞学(C级)、大网膜切除术(B级)、腹膜多点活检(C级)、阑尾检视(C级) +/- 阑尾切除术(C级)、黏液性BOTs需行单侧附件切除术(C级)。对于晚期BOTs不常规推荐淋巴结切除术(C级),有生育要求者,经多学科讨论后可行保守性手术治疗,保留子宫、部分卵巢组织(C级),晚期BOTs如果初次手术不满意,推荐再次手术切除所有病变组织(C级)。对于浆液性BOTs保守治疗完成生育后行根治性手术(B级),随访时间应5年以上(B级),随访期间应系统查体(B级),如果术前CA125升高,建议监测CA125变化(B级),如果采用保守性手术治疗,推荐经阴或腹部超声随访(B级);对于年轻、复发性及非浸润性种植患者,如需保留生育力,均可行保守性手术治疗(C级),盆腔MRI检查适用于停经12周以后的患者,应做出诊断评分(C级),由于钆对胎儿有潜在风险(C级),如需应用应讨论后选择,如果可行,妊娠期BOTs患者首选腹腔镜手术(C级),为患者提供生育指导(C级),应充分沟通术后卵巢储备减少的风险,建议术前评估卵巢储备功能(C级),育龄期女性如需保留生育力,在条件许可的情况下,推荐保守性手术(C级)。BOTs保守治疗后缺乏不孕症相关数据,如BOTs患者保守性手术术后持续不孕,应咨询生殖专家(C级),可以考虑辅助生殖技术(ART),无论浆液性或黏液性BOTs, 使用激素避孕并未禁忌(C级),由于黏液性BOTs激素敏感性差,45岁以下患者可行激素替代治疗(HRT),以改善血管功能和骨代谢(C级),45岁以上女性不是HRT禁忌证,如果有围绝经期症状,需权衡利弊,慎重选择(C级)。

前言

BOTs占所有卵巢上皮性肿瘤的10%-20%,发病年龄比卵巢癌提早10年,预后好,常见组织学类型是浆液性和黏液性BOTs,总体5年生存率为95%,10年生存率为90%。术前诊断十分困难,了解BOTs的超声和MRI特征,有助于良恶性肿瘤的鉴别诊断,确定手术策略。考虑到BOTs患者发病年轻,预后良好,妊娠晚期发现居多,有生育要求者外科手术趋向保守。晚期BOTs患者保守性手术仍可选择,子宫切除或阑尾切除没有生存获益,优选腹腔镜手术,术后病率少,其目的是消除病灶,不需辅助治疗。

分期或再分期手术必须记录FIGO分期和种植灶部位,对于希望保留生育力的患者,应咨询生殖专家,告知患者保守治疗后复发的风险高于根治性手术,并需要长期随访,复发时间可能超过10年,而接受根治性手术的患者则需要讨论激素替代治疗的必要性。

因此,“法国国家妇科和产科医院”(CNGOF)制定BOTs临床实践和管理指南,旨在提高医疗水平,指南制定遵循法国国家卫生管理局(HAS)的标准。本文重点讨论BOTs的手术治疗、随访、激素替代治疗和生育管理。

一、早期患者的手术治疗

1 手术 没有证据表明腹腔镜手术对预后的不良影响(LE4),尽管肿块体积较大,腹腔镜手术似乎更适合早期患者(LE4)。研究表明肿瘤破裂使复发的风险增加,肿瘤体积是破裂的主要预测因子(LE4),肿瘤破裂也与手术方式有关,肿瘤切除术破裂的风险高于附件切除术。因此,早期BOTs患者如果没有肿瘤破裂的风险,首选腹腔镜手术(C级),术中应采取全方位预防措施,避免破裂的发生(C级),建议使用密封取物袋(C级)。

2 初次手术 单纯肿瘤切除术后复发的风险高于附件切除术(LE2),浆液性BOTs更是如此,复发大多发生在非浸润性种植区域(LE2)。单侧或双侧ESBOTs,如不需保留器官功能,可行双侧附件切除术(B级),双侧浆液性ESBOTs如需保留器官功能,可行双侧肿瘤切除术(B级);而黏液性肿瘤患者如需保留器官功能,建议行单侧附件切除(C级);对于子宫内膜样ESBOTs,行肿瘤切除或单侧附件切除没有统一的认识。黏液性ESBOTs患者如果初次仅行肿瘤切除术,无论是否保留器官功能,均推荐再次手术切除附件(C级),而浆液性BOTs患者在相同情况下,如果超声或MRI未发现可疑残留病灶者,不推荐再次手术(C级)。

3 大网膜切除术 研究数据显示 ES BOTs 患者隐匿性转移的发生率约为1.5%-10%(LE4),大网膜切除与无进展生存期有关,但对于大网膜切除的类型(活检,结肠下切除,或胃大弯以下切除)没有规定(LE2)。因此,作为完整手术分期的重要组成,建议切除大网膜(B级),对大网膜切除类型没有一致建议,ES BOTs 患者如需再次手术,建议切除大网膜(B级)。

4 腹膜种植灶 研究发现ES BOTs患者隐匿性腹膜种植的发生率为0%~15%,在活检标本中浸润性种植的发生率为1.4%-3.7%(LE4),但文献中没有规定腹膜活检的类型和数量。对于浆液BOTs,微乳头型与浸润性种植有关(LE4),建议腹膜多点活检,以完成全面分期手术(C级),如果需要再次手术,应全面腹腔探查,在可疑区域或常规进行腹膜多点活检(C级)。

5 腹腔冲洗液  ES BOTs患者腹腔冲洗液阳性率为1.4%~13.4%(LE4),建议常规进行腹腔冲洗液细胞学检查,以实现全面手术分期(C级),如需再次手术,建议腹腔冲洗液检查(C级)。

6 子宫切除术 早期浆液性和黏液性BOTs患者子宫转移率不足2%(LE4),常规切除子宫与预后无关(LE4),不建议行子宫切除术(C级);对于早期子宫内膜样BOTs,52%的患者发现子宫内膜异常,其中一半有浸润性病变(LE4),建议行子宫切除术(C级),但如需保留生育力,可保留子宫,但需要通过影像学及内膜取样进行全面评估(C级)。

7 阑尾切除术  ES BOTs患者外观正常的阑尾转移率不足3%(LE4),无论任何组织学类型,进行初次或再次手术时,建议评估阑尾(B级),仅在阑尾异常时才需要切除(C级)。

8 淋巴结切除术  对于ES BOTs患者,盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结切除术和预后无关(LE4),无论任何组织学类型,在初次或再次手术时,盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结切除术不应作为常规(C级)。

9 再次手术  ES BOTs 患者如果进行再次手术,15%的浆液性 BOTs 患者FIGO分期升高,而黏液性患者分期升高比率不足5%(LE2)。因此,浆液性BOTs(特别是微乳头型)是FIGO分期升高的风险因素(LE4),再次手术选择腹腔镜是可行的(LE4),尽管无复发生存率(RFS)有所改善,但再次手术并不影响整体生存(LE3)。再次手术的适应证是初次手术未全面探查腹腔,可能遗漏可疑病灶(LE3),应进行多学科讨论,腹腔镜手术是首选治疗方式(C级)。如果是浆液性BOTs,微乳头型,初始手术探查不充分者,建议行再次手术(C级);如果为黏液性BOTs,仅行肿瘤切除或阑尾未检视,建议行再次手术,切除患侧附件(C级)。

再次手术需执行以下步骤:腹腔冲洗液细胞学检查(C级)、大网膜切除术(B级)、全面探查腹腔、对可疑区域或行系统性腹膜多点活检(C级)、阑尾检视/阑尾切除术(C级)、黏液性BOTs行单侧附件切除术(C级)。

二、晚患者的治疗

晚期BOTs(AS BOTs)是指FIGO分期超过II期的患者,应转诊至卵巢肿瘤管理中心治疗(C级)。

    1 预后 AS BOTs复发的风险随分期而增加(LE3),病灶残留是复发的风险因素(LE4),浸润性种植是复发和死亡的危险因素,组织学亚型对预后的影响尚不明确,微乳头亚型似乎与腹膜种植有关(LE3),但其预后价值缺乏充分的证据。

2 手术治疗  有充分的依据证明AS BOTs患者应首选手术治疗,未证实子宫切除术的价值,手术旨在去除所有肿瘤残留,淋巴结切除不影响整体生存(LE4),不推荐常规切除(C级)。与上皮性卵巢癌相似,应去除所有可疑病灶以达到R0。

应采用“腹膜癌指数”(PCI)详细记录所有腹膜癌变(Grade C),手术记录应注明肿瘤残留(大小、位置,以及不能切除的原因),建议使用PCI客观评估肿瘤负荷(C级)。对于有生育要求的患者不建议健侧卵巢活检(C级),如果初次手术瘤灶切除不彻底,建议再次手术(C级)。

3 辅助治疗  没有充分的证据支持化疗在晚期BOTs中的作用,即使是浸润性种植。

4 补充全面手术  没有研究评价BOTs患者保守性手术后补充全面手术的作用,对于浆液性BOTs患者,没有证据支持保守性手术后需要补充全面手术(LE2) ,不建议接受保守性手术(保留卵巢和子宫)的浆液性BOTs患者,在分娩后补充全面手术(B级),黏液性BOTs患者也是如此。

5 随访  文献报道复发时间差异很大(39~55个月),平均49~63个月(LE2),没有前瞻性研究或随机试验比较不同随访方式对生存的影响。对于复发的诊断,系统查体的敏感性为57%(LE2),肿瘤标志物为33%-66.6%(LE2),超声检查为83.5%-100%(LE2)。鉴于BOTs复发时间延迟,随访时间应超过5年(B级),注意系统查体(B级),如果初始CA125升高,建议采用CA125随访,保守性手术术后可采用经阴道和经腹部超声随访(B级),文献中没有明确复查的时间间隔。

三、BOTs复发的诊断与处理

1 复发的时间和类型 大多数BOTs复发都是非浸润性(LE2),对于双侧BOTs,与单侧卵巢切除和对侧肿瘤切除相比,双侧肿瘤切除术复发时间较短(LE2),应充分告知患者,但大多数情况下复发仍然是BOTs。

2 影像学  浆液性BOTs的复发在IOTA分类中通常对应薄壁、囊性、固定的单房囊肿(LE2),不足2cm的囊肿也可能是复发(LE2);黏液性BOTs复发往往表现为多房囊性或多房囊实性包块(LE4),月牙征是非浸润性复发囊肿的典型特征(LE4)。

3 复发的部位  如果保留卵巢,原位复发最为多见(LE2),而根治性手术后(如子宫及双侧附件切除术后)多为腹膜非浸润性复发,常见于II期或III期腹膜非浸润性种植BOTs患者(LE3)。

4 诊断  大多数BOTs复发没有明显症状,仅由查体发现(LE2),CA125检查敏感性低,即使正常也不能排除复发的可能(LE2)。

5 手术治疗  BOTs复发后如选择保守性手术,再度复发的风险很大,但不影响生存(LE3),切除双侧附件可降低复发风险(LE3)。因此,育龄期妇女应充分告知保守性手术复发的风险(C级),根据最初的治疗方式和复发的特点,个体化选择再次手术方式,保守性手术不会增加腹膜非浸润性复发的风险(LE4)。非浸润性种植BOTs患者,如有生育要求,复发后仍可选择保守治疗(C级);双侧BOTs 保守治疗复发后再次选择保守治疗,复发风险会大大增加,特别是行双侧肿瘤切除术患者(LE2),对于双侧BOTs复发的患者,应充分沟通。

6 辅助治疗  BOTs复发时如果没有浸润性种植,则没有化疗的指证,如果出现卵巢或腹膜浸润性复发,应进行多学科讨论。

四、妊娠和BOTs

1 影像学  盆腔超声是妊娠期附件肿块的首选检查方法(C级),如有必要,盆腔MRI检查建议在妊娠12周后进行,并进行诊断评分(ADNEXMR/O-RADS)(C级),由于钆对胎儿有影响,应明确告知患者,经讨论后使用(C级)。

2 生物标记物  妊娠期的生理变化会影响肿瘤标记物水平,结果分析应谨慎(LE4),由于血清CA125生理性增加,没有明确的参考界值(LE4),文献中亦未见相关预测评分。

3 处理  妊娠期BOTs十分罕见,大多属于早期,预后较好(LE4),选择肿瘤切除还是附件切除术尚有争议。如果可行,优选腹腔镜途径(C级),治疗方式应参考肿物大小、妊娠时期、再次妊娠意愿,经多学科讨论后决定,处理方式有待商榷。

五、BOTs患者的不孕及生育力保护

1 流行病学  由于1/3 BOTs 患者处于育龄期,且预后良好,治疗时必须考虑生育力保护(LE3)。不孕症患者BOTs 发生的风险增加(LE3),其治疗对于BOTs 的影响也有不同意见。保守性手术是生育力保护的基础(LE2),肿瘤切除手术降低了卵巢的储备功能(LE3),妊娠率(自发和/或诱导)为40%~80%不等,作为ART的一部分,诱导排卵不会增加BOTs患者复发的风险(LE2)。

2 处理 对于育龄期BOTs患者的处理应与生殖专家协商(C级),应告知患者手术治疗可降低卵巢储备功能(C级),建议术前评估卵巢储备功能(C级),尽量采取保守性手术(C级),但如何管理术后不孕没有一致的观点,需要与生殖专家探讨(C级),没有证据表明ART是BOTs患者的禁忌证。

当存在不良预后因素时(浸润性种植),应用ART需要经多学科讨论,没有数据支持延迟ART;复发后行保守性手术治疗的不孕症患者没有最佳治疗策略,在此情况下,诱导排卵不是禁忌证,但必须经多学科会议讨论(LE4)。当不能保留附件或仅有一侧卵巢的患者复发时,有以下几种辅助生殖技术可供选择:卵巢皮质冷存、未成熟卵母细胞穿刺,特别是冷冻前的体外成熟),但推荐的依据尚不充分。

文献中没有BOTs患者治疗后应用药物避孕的数据,但口服避孕药是安全的,有降低浆液BOTs复发风险的趋势(LE2),对于黏液BOTs 该趋势并不明显(LE2)。对于浆液性或黏液性BOTs患者,口服激素避孕不是禁忌证(C级),但总体来讲,长期应用HRT,浆液性BOTs复发风险有增加趋势(LE2),而黏液性BOTs 没有这种担忧(LE2)。不同HRT方案的影响也不尽相同,究竟与单一雌激素有关,还是由雌激素所致缺乏充分的证据。因此,对于45岁以下黏液性BOTs患者,鉴于HRT对心血管和骨代谢的作用,黏液性BOTs激素敏感性缺乏,推荐HRT(C级);对于45岁以上黏液性BOTs患者,HRT也不是禁忌,当出现围绝经期症状时,则需要权衡利弊(C级)。当浆液性BOTs患者存在不良预后因素时(微乳头型、微浸润、浸润性种植),由于复发的风险增加,应用HRT需要经过讨论,权衡利弊,谨慎选择;浆液性BOTs患者,如果没有不良预后因素,HRT不是禁忌,45岁以下女性或年长有更年期症状者,HRT可以使用,但应定期评估风险(C级)。

(全文结束)

BourdelN, HuchonC, AbdelWahabC,et al. Borderlineovarian tumors: French guidelines from the CNGOF. Part 2. Surgical management,follow-up, hormone replacement therapy, fertility management and preservation.J Gynecol Obstet HumReprod.2020 Nov 02

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