老年甲状腺功能减退症的诊治

作者：姚斌  中山大学附属第三医院

甲状腺功能减退症，简称甲减，是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的全身性低代谢综合征。在2015年中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会全国学术会议上，中山大学附属第三医院姚斌教授就老年甲状腺功能减退症的诊治发表了演讲，其概要如下：

一、甲减的流行现状

甲减的发病率随着年龄递增而增加。大多数研究提示，老年人群中临床甲减患病率介于1%~10%，而亚临床甲减患病率介于1%~15%。造成不同研究结果差异甚大的原因包括：①各地区碘摄入情况迥异，②TSH、FT4的正常参考范围不一致，③人群纳入标准不同。

二、甲减的病因

甲减的病因包括：①自身免疫性甲状腺疾病：在排除甲状腺手术、放射性治疗或药物因素后，自身免疫性甲状腺疾病是老年性甲减的最常见病因；②碘摄入的影响：摄入不足导致碘缺乏；摄入过量诱发自身免疫性甲减；③医源性因素：如甲状腺切除术和放射治疗；④药物因素：如胺碘酮、锂剂、干扰素-α等；⑤短暂性甲减，如亚急性甲状腺炎的恢复期；⑥中枢性甲减。

三、甲减的临床诊断

甲减的症状、体征缺乏特异性，容易被归咎为老年化表现或其他老年人常见慢性疾病表现，导致甲减常被忽略。关于是否有必要在老年人中筛查甲减，国际上存在争议。美国临床内分泌医师协会（AACE）建议针对高危人群进行筛查，而甲减的高危因素包括：①自身免疫性疾病，如1型糖尿病；②恶性贫血；③一级亲属患自身免疫性甲状腺疾病；④颈部放射治疗史；⑤甲状腺手术或功能减退病史；⑥精神异常；⑦正在使用胺碘酮或锂剂等。

甲减的确诊主要依赖TSH、FT4检测：原发性甲减表现为TSH升高伴有FT4下降；亚临床甲减表现为TSH升高，FT4处于正常范围；中枢性甲减则表现为FT4下降，TSH并没有相应升高。

四、甲减的治疗

甲减的治疗目的是：缓解症状，避免疾病进展发生粘液性水肿、心血管疾病等不良结局。AACE建议TSH＞10 mIU/L时给予治疗，认为TSH介于4~10 mIU/L之间时治疗所带来的获益证据不足。然而，针对老年甲减患者，目前没有明确证据表明何时给予、使用多少剂量进行替代治疗适宜。

甲减治疗首选左旋甲状腺素（L-T4），AACE指南建议临床甲减患者给予1.6μg/kg起始剂量。但考虑到老年患者存在甲状腺激素吸收缓慢、代谢清除率下降、甲减进展缓慢、体重下降、常合并心血管疾病以及其他药物干扰等因素，一些学者推荐小剂量起始并根据TSH水平缓慢加量（25μg起始，每4~6周逐渐增加剂量）。需要注意的是，≥65岁患者的TSH正常范围比年轻患者高，因此，其TSH治疗目标也应相应提高。对于年龄70~80岁患者，TSH治疗靶目标范围应放在4~6 mIU/L。

此外，三碘甲状腺氨酸（L-T3）单药治疗甲减的优点在于绕过T4向T3的转化而直接发挥甲状腺激素的生物学效应，但缺点是由于完全依赖于外源性激素的药代动力学特点，使T3浓度不能保持平稳，不能使T3发挥时间特异性和组织特异性作用。因此，美国甲状腺学会（ATA）指出：尽管一些短期研究指出每日三次L-T3可带来体重及血脂获益，但考虑到长效L-T3制剂的长期临床研究数据缺乏，不建议常规用于临床治疗。

关于L-T4和L-T3联合治疗的观点认为，虽然一些研究指出L-T4联合L-T3可有效改善患者的认知能力及自我感觉，但大多数研究指出联合治疗并没有较单独L-T4治疗在体重、血脂、甲减症状等方面带来明显获益。

五、亚临床甲减的治疗

亚临床甲减的治疗目的包括：缓解症状；预防心血管并发症，降低全因死亡率；避免向临床甲减进展。目前没有证据显示左甲状腺素替代治疗能明显改善亚临床甲减死亡率，但对于心血管危险因素（如血脂、体重）仍有一定改善，并且对可能进展为临床甲减的高危患者有益。鉴于此，AACE指南推荐对TSH＞10 mIU/L患者和对TSH介于5~10 mIU/L、伴有甲状腺肿或TPO-Ab阳性者给予替代治疗（表1）。但在替代治疗之前，为避免TSH可能为短暂性升高的情况，需6~8周后复查TSH水平以明确亚临床甲减的诊断。

表1  老年亚临床甲减替代治疗的TSH阈值和TSH治疗目标

小结

甲减的发病率随着年龄增加而增加，且临床表现不典型，容易漏诊。老年临床甲减患者可给予替代治疗以改善症状，预防及延缓并发症发生，但亚临床甲减对老年人心血管及全因死亡率的影响目前暂不明确，需酌情给予替代治疗。