指南要点——痛风的临床表现、急性期管理和治疗
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痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。除关节损害外，痛风还可引起肾脏病变及其他代谢综合征表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等，导致不可逆的损伤。
痛风的临床表现
传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。2018EULAR痛风诊断循证专家建议，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状MSU晶体沉积）和痛风期（即临床期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期）。
01
急性发作期
典型痛风症状常于夜间发作，起病急骤，疼痛进行性加剧，12 h左右达高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。症状多于数天或2周内自行缓解。多数患者发病前无先驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节。痛风好发于下肢，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘等、腕关节也可受累。随着病程进展，反复发作的患者受累关节逐渐增多，少数可影响到骶髂关节、肩关节或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且发作的症状和体征渐趋不典型。部分严重的患者发作时可伴有全身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。发作前多有诱发因素，多为饮酒、高嘌呤饮食、受冷和剧烈运动。
02
发作间歇期
急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤色素沉着。二次发作的间隔时间无定论，多数患者在初次发作后1~2年内复发，随着病情的进展，发作频率逐渐增加，发作持续时间延长，无症状的间隙期缩短，甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关节肿痛持续存在。
03
慢性痛风石病变期
皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升高未受控制的结果，两者经常同时存在。皮下痛风石常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合。慢性痛风石关节炎为关节内沉积大量MSU晶体导致痛风石形成，表现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍，其可造成关节骨质的破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性变等。
急性期痛风的管理
《痛风诊疗规范（2020）》建议痛风急性发作时，国内一般推荐尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型。并建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1 mg，此后0.5 mg、2次/d。最宜在痛风急性发作12 h内开始用药，超过36 h疗效明显下降。eGFR30~60 ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5 mg/d；eGFR15~30 ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5 mg/2d；eGFR<15 ml/min或透析患者禁用。
2022NICE痛风诊断和管理指南建议：
（1）痛风发作的一线治疗是非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱或短期口服糖皮质激素，同时需考虑患者的共病、联合处方和偏好。
（2）可考虑为正在服用NSAIDs治疗痛风发作的患者添加质子泵抑制剂。
但需注意《质子泵抑制剂优化应用专家共识（2020）》中建议：非甾体抗炎药（NSAIDs）会引起胃黏膜损伤，对于NSAIDs致胃肠道损伤的高风险患者，要避免使用NSAIDs，如果必须使用，可以选择环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，并合用质子泵抑制剂（PPIs）；中等风险患者可选用 COX-2抑制剂，或者传统非选择性NSAIDs合用 PPIs；没有危险因素的低风险患者，不需要预防性用药。
（3）如果NSAIDs和秋水仙碱均存在禁忌证、不耐受或无效，可考虑关节内或肌肉内注射糖皮质激素治疗痛风发作。
（4）除非NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素均存在禁忌证、不耐受或无效，否则痛风发作不应给予白细胞介素-1（IL-1）抑制剂治疗。在为患者处方IL-1抑制剂前，需将患者转诊至风湿科。
（5）建议痛风患者在服用处方药的同时，在病变关节部位敷冰袋（冷疗）或有助于缓解疼痛。
（6）考虑在痛风发作后进行随访，以便：
监测血尿酸水平
提供痛风相关信息，以及帮助患者进行自我管理和预防发作
评估生活方式和共病（包括心血管危险因素和慢性肾脏病）
回顾药物并讨论长期降尿酸治疗的风险和获益
痛风长期管理
《痛风诊疗规范（2020）》建议痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：年龄<40岁、血尿酸>480 μmol/L、有痛风石、尿酸性肾石症或肾功能损害［估算肾小球滤过率（eGFR）<90 ml/min］、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗。
2022NICE痛风诊断和管理指南建议
（1）遵循达标治疗策略为痛风患者提供降尿酸治疗（ULT），治疗指征：
多次或难以处理的痛风发作
慢性肾脏病3~5期
利尿剂治疗
痛风石
慢性痛风性关节炎
（2）对于首次或随后出现痛风发作，但不属于上述情况（1条所示内容）的患者，应基于达标治疗策略与其讨论ULT策略。
（3）确保患者理解ULT的重要性，即便在血尿酸水平达标后，仍需继续ULT治疗，通常是终身治疗。
（4）痛风发作结束至少2~4周内开始启用ULT。如果发作很频繁，则可以在痛风发作期间启动ULT。
达标治疗
从低剂量的ULT开始，在药物耐受的前提下依据每月的血尿酸水平来指导剂量调整，直至实现目标血尿酸水平。
目标尿酸水平
（1）血尿酸控制目标为＜360 μmol/L（6 mg/dl）。
（2）以下痛风患者，可考虑将目标血尿酸水平降低至＜300 μmol/L（5 mg/dl）：①有痛风石或慢性痛风性关节炎；②尽管血清尿酸水平低于360 μmol/L（6 mg/dl），但仍继续频繁发作。
降尿酸治疗
《痛风诊疗规范（2020）》推荐别嘌醇作为一线治疗选择，并给出详细的用药方案：成人初始剂量50~100 mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~100 mg，最大剂量600 mg/d，分3次服用。肾功能不全患者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5 mg/eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能。eGFR15~45 ml/min者推荐剂量为50~100 mg/d；eGFR<15 ml/min者禁用。
2022NICE痛风诊断和管理指南建议：开始达标治疗下的ULT时，别嘌醇或非布司他作为一线治疗。还应考虑患者的共病和偏好。对于患有主要心血管疾病的痛风患者，如既往有心肌梗死、卒中或不稳定型心绞痛，一线治疗建议选用别嘌醇。如果未能达到目标血尿酸水平或不能耐受一线治疗，在考虑患者的共病和偏好的前提下，可将别嘌醇或非布司他作为二线治疗。
痛风非药物治疗
痛风非药物治疗的总体原则是生活方式的管理，首先是饮食控制、减少饮酒、运动、肥胖者减轻体重等；其次是控制痛风相关伴发病及危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。饮食方面需限制高嘌呤的动物性食品，如动物内脏、贝壳和沙丁鱼等，减少中等嘌呤食品的摄入。除了酒类，含有高果糖浆的饮料也会导致血尿酸水平升高，应限制饮用。需强调的是，饮食控制不能代替降尿酸药物治疗。
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