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断肢（指）如何进行院前紧急处置

2023-03-11 院前急救联盟 院前急救联盟 发表于上海

断肢
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断肢（指）：是指因外伤或手术致使大部分或全部组织离断的肢体称为断肢，断肢的肢体血运差，或无血运，如果不进行断肢再植，就会发生坏死。

关于断肢的几个概念

断肢（指）：是指因外伤或手术致使大部分或全部组织离断的肢体称为断肢，断肢的肢体血运差，或无血运，如果不进行断肢再植，就会发生坏死。

断指再植：是对完全离断或不完全离断的指体，采用显微外科技术对其进行清创、血管吻合、骨骼固定以及修复肌腱和神经，将指体重新缝合到原位，使其完全存活并恢复一定功能的精细手术。

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切割伤：各损伤组织均在同一平面切断，邻近部位的周围组织挫伤较轻，断离肢体的骨骼、神经、血管属于整齐的切断。

PART 02 断指再指奠基人
 
陈中伟，祖籍浙江天台，出生宁波，中国医学家，中科院院士。首次为全断右手施行再植手术成功，开创再植外科，被国际医学界誉为断肢再植奠基人；为前臂屈肌严重缺血性挛缩病人施行带血神经游离胸大肌移位再植手术成功；成功地进行带血管游离腓骨移植手术治疗先天性胫骨假关节及其他原因造成的长段骨缺损；复合皮瓣移植和游离第二足趾再造拇指手术。

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1954年毕业于上海第二医学院医疗系。毕业后在上海市第六人民医院工作，曾任该院骨科主任，副院长。
1982年4月调入上海医科大学(现复旦大学、上海医学院）附属中山医院任骨科主任。
1963年首创世界首例断手臂再植成功；
1978年又获断指再植成功。在国际上首创了“断手再植和断指再植”等六项新技术；
1994年被求是基金和李鹏总理授予杰出科学家奖，在国际上更被称为“再植之父”。

PART 03 断肢的常见原因

由锐器所造成，如切纸机、铣床、剪刀车、铡刀、玻璃和某些冲床等，再植手术的成功率较大。对于多刃性损伤，如飞轮、电锯、风扇、钢索、收割机等所造成的严重切割伤，截断面附近组织损伤较严重，虽然再植手术的困难较大，但经过努力也可成功。

PART 04 断肢的分类
 
根据肢体的断离程度和创伤的性质，可分为完全离断和大部离断两种。
 
1、完全离断
 
（1）是指肢体完全离体，无任何组织相连。这种创伤大都由切割性或撕裂性损伤所致，如车床、利器、电锯等引起的损伤。
（2）还有一种情况是受伤后断肢只有极少数组织和机体相连，从表面上看虽然有少量皮肤或肌肉组织将断肢与机体相联，但实际上这部分离断肢体已无血液供应和神经支配，已成为毫无活力的组织。因此临床上将这类损伤也包括在完全离断伤之内。
 
2、大部离断
肢体绝大部分已经断离，断面有骨折或脱位并伴随有血管断裂或血栓形成，但残留肢体仍有一定活力。
 
PART 05
 
断肢（指）的紧急处置

01、现场急救

这若肢体被机器轧伤，应立即停机，迅速取出离断(轧断)肢体，切不可用倒转机器的方法取出肢体，以防肢体再次损伤。

02、现场急救原则（止血、包扎、保存、转运）

2.1止 血

大部分活动性出血用纱布或者干净的布按压伤口5-10分钟就能止住，在这过程中，最常见的误区就是过早松开来看血有没有止住，这其实是不利于止血的。如果持续按压5-10分钟后，还存在出血，需要重复按压。 
 
若伤口大且出血不止，这时不要惊慌，这是因为手部血管丰富，外伤后出血比较快、比较多，最简单的止血方法就是用橡皮圈绑紧手指根部，然后抬高患肢，但要注意，每隔20-30分钟必须将橡皮圈放松几分钟，否则容易引起手指缺血坏死。

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2.2清洁伤口

伤口清洁的目的是为了降低感染的发生几率，如果是夹杂尘土、异物的伤口，进行冲洗还可以避免异物残留在皮肤中形成黑斑。
如果出血较少且伤势并不严重，可在清洗之后，以创可贴覆于伤口。不主张在伤口上涂抹红药水或止血粉之类的药物，只要保持伤口干净即可。
 
2.3伤口包扎
 
清洗伤口后涂上抗菌药膏（如百多邦），然后用纱布或绷带包扎直到伤口愈合。较深较长的伤口即使止血后也应去医院看是否需要缝针或皮肤黏合剂等处理（8~12小时内），不能延误治疗时间。

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2.4妥善固定
 
如果肢体发生骨折可以进行简单固定，第一时间拨打急救电话或者及时就医。

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2.5注意事项
 
不要往伤口撒任何粉剂（包括“xx白药”）。切忌用一些煤灰、烟灰、消炎粉、中药粉等外敷伤口，这些粉剂不一定是无菌的，反而容易造成伤口的感染。
切忌用卫生纸直接覆盖伤口，伤口出血使卫生纸融成纸浆，糊在伤口内，给伤口的清理带来困难。
 
PART 06 创伤急救谨记

1、止血时不要乱捆扎

“外伤出血”是我们生活中最常见的。“很多人都知道用带子捆扎伤口附近可以止血,但操作不正确也有可能造成伤肢坏死。使用止血带止血的确是专业人员常用的方法,可如果结扎时间过长,有造成伤肢坏死的意外。于非专业人士来说,建议使用加压包扎法,只有在肢体创伤伴有较大血管出血、用加压包扎法无效时,才用到止血带。

2、小伤口别不在意

手指上的伤口只有5毫米大,很干净,出血也不多,可手术中发现肌腱已被完全割断了。生活中很具代表性,不少人因“伤口小”“伤得轻”,常常不在意。事实上,无论伤口多小,只要受伤后手指、脚趾无法正常活动(不能弯曲或伸直),都意味着可能存在肌腱损伤。

3、关节伤了不要忍痛

受伤后关节挺疼但还能走路,还能“坚持”,这种情况下,你是不是会在家养伤,而非赴院就医?人体不同部位受伤后的特点不同:像髋部骨折不易肿胀,仅有疼痛,很多患者甚至还能走路,使得伤情难被察觉,但拖延治疗只会惹来大麻烦。

PART 07 断肢如何保存
 
断指经冷藏保存可降低组织的新陈代谢，减慢组织变性，为断指延长缺血时间创造了条件。因此，指体离断后怎样保存有着重要的意义。断指保存大致有以下几种情况：
 
1、近地伤员的断指保存
 
伤员手指一旦离断，所在单位卫生机构或保健人员，对伤手做简单加压包扎，把断指用消毒纱布或清洁敷料作一简单包裹即送医院。伤员受伤到求诊时间一般在1-2小时左右。入院后凡有再植条件者，医护人员会把断指用无菌纱布包裹，置4℃冰箱内冷藏保存，进行再植手术，以缩短断指缺血时间。

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2、远地伤员的断指保存
 
远地伤员在转运途中，由于时间长，指体保存显得十分重要。保存方法：把断指用8层无菌干纱布包裹，然后放入无漏孔的塑料袋内，扎紧袋口，使袋口朝上放入冰筒或放入装有冰块的器皿内，将2/3埋入冰块间，这样保存较理想。
 
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切忌把断指直接放入冰筒或盛有冰糕的冰瓶内，也决不能把断指浸泡在各种消毒液及生理盐水中，也不宜把断指藏在腋下或任意放在口袋里。有些陪送人员，由于缺乏知识，指体保存不良，结果到医院一经检查，发现指体污染严重，甚至血管、神经、肌腱已干固，无条件再植。
 
手指离断后，一定要尽快送医院，夏季4—6小时，冬季6—8小时之内。
 
PART 08 断指再指的条件

01、首先是要有再生的环境，只有在适宜于细胞生长的生理环境下，细胞才能正常生长，缺乏再生的适宜环境，机体将通过大量的纤维细胞替代损伤组织，以实现损伤伤口的愈合；

02、其次是要有再生的干细胞，干细胞是细胞再生的基础，没有干细胞就不可能再生出体细胞；

03、最后是要有支持再生的营养，营养是细胞的原料，充分的原料才能复制出新的细胞。

09 断肢再植的适应症和禁忌症

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PART 10 断肢再植的过程
 
1.彻底清创： 清创既是手术的重要步骤,又是对离断肢(指)体的组织损伤的进一步评估。一般分两组同时清创离断肢(指)体的远近端,仔细寻找、修整、标记血管、神经、肌腱。
 
2.修整重建骨支架 ： 为了减少血管神经缝合后张力,适当修整和缩短骨骼,骨折内固定要求简便迅速、剥离较少、固定可靠、利于愈合。可根据情况选用螺丝钉、克氏针、钢丝、髓内钉或钢板内固定。
 
3.缝合肌(肉)腱：  骨支架重建后,在适当张力下缝合肌肉、肌腱。先于吻合血管修复肌肉、肌腱有以下优势:
①为血管吻合建立了良好血管床,有利于调整血管张力。
②减少了对血管吻合口的刺激和影响。
缝合的肌(肉)腱以满足手的功能为标准,不必将所有的肌腱缝合。如前臂远端应缝合拇长屈肌、指深屈肌、腕屈肌、拇长伸肌、拇长展肌、指总伸肌、腕伸肌,其他肌腱可不予缝合。断指再植缝合指深屈肌腱和伸指肌腱。
 
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4.重建血液循环：  将动、静脉彻底清创至正常组织,在无张力下吻合,若有血管缺损应行血管移位或移植。吻合主要血管如尺、桡动脉和手指的双侧指固有动脉。吻合血管应尽可能多，动脉、静脉比例以1;2为宜。一般先吻合静脉,后吻合动脉。
 
5.缝合神经：  神经应尽可能一期修复。无张力状态下缝合神经外膜,若有缺损，应行神经移植。
 
6.闭合创口：  断肢(指)再植后创口应完全闭合。这一点在清创时应充分估计,以适当缩短骨骼达到软组织直接修复目的。皮肤缝合时,为了避免形成环形瘢痕,可采用“Z"字成形术，使直线创口变为曲线创口。若有皮肤缺损,可采用中厚或全厚皮片移植或局部皮瓣转移覆盖。
 
7.包扎：  用温生理盐水清洗血迹,多层无菌敷料松软包扎，指间分开,指端外露，以便观察肢(指)远端血运。石膏托固定手腕于功能位,固定范围根据离断肢(指)平面,从指尖到前臂，甚至超过肘关节。
PART 11 术后护理措施
 
1.一般护理：  病房应安静舒适、空气新鲜,室温保持在20~25°C，抬高患肢处于心脏水平。局部用一60W落地灯照射,照射距离30~50cm,过近有致灼伤危险,这样有利于观察血液循环和局部加温,卧床10天左右,严禁寒冷刺激,切忌病人及他人在室内吸烟，防止血管痉挛发生。
 
2.密切观察全身反应：  一般低位断肢( 指)再植术后全身反应较轻。高位断肢再植,特别是缺血时间较长者,除了因血容量不足引起休克和再植肢体血液循环不良外,还可能因心、肾、脑中毒而出现持续高热、烦躁不安甚至昏迷,心跳加快、脉弱、血压下降,血红蛋白尿、小便减少,甚至无尿,均应及时处理。若全身情况无好转,甚至危及生命时,应及时截除再植肢体。
 
3.定期观察：  再植肢(指)体血液循环,及时发现和处理血管危象再植肢(指)体一般于术后48小时容易发生动脉供血不足或静脉回流障碍，因此应每1~2小时观察一次,与健侧对比,作好记录。
 
4.防止血管痉挛、抗血液凝固治疗：  除保温、止痛、禁止吸烟外,保留持续臂丛或硬膜外管,定期注入麻醉药品,既可止痛,亦可保持血管扩张，防止血管痉挛。适当应用抗凝解痉药物,如低分子右旋糖酐成人500ml静脉滴注,每日2次,持续5~7天,儿童用量酌减。还可用低分子肝素、复方丹参液等。
 
5.抗生素应用：  肢体离断时,污染较重,加之手术时间长,应采用抗生素,以预防感染。
 
6.再植肢(指)康复治疗：  骨折愈合拆除外固定后,应积极进行主动和被动功能锻炼,并辅以物理治疗，促进功能康复。若肌腱粘连应行松解术,若神经、肌腱需二期修复,应尽早进行。

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