小儿肝移植术麻醉管理共识,3分钟get要点!

2021-08-03 rayms MedSci原创

目前,我国每年实施的小儿肝移植术的数量已超千例,其中亲 属供体的活体和部分肝( 含劈离式) 肝移植术的比例正逐年 增加,患儿术后 5 年存活率约 80%,已接近国际先进水平。

目前,我国每年实施的小儿肝移植术的数量已超千例,其中亲 属供体的活体和部分肝( 含劈离式) 肝移植术的比例正逐年 增加,患儿术后 5 年存活率约 80%,已接近国际先进水平。 肝移植患儿术前病情复杂、代偿能力较成人差,手术操作精 细度要求高,对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。 为进一步规范小儿肝移植术的麻醉管理,受中华医学会麻醉学分会的委托,器官移植学组邀请国内各大肝移植中心的麻醉专家,根据国内外相关进展和指南,结合各中心小儿肝移 植术麻醉的实践经验,从小儿肝移植术麻醉适应证、麻醉前风险评估与准备、麻醉方法与用药、围术期监测和管理等方 面,对小儿肝移植术的麻醉管理要点进行阐述。

小儿肝移植术的适应证与禁忌证

适应证 胆汁淤积性肝病是小儿肝移植术最常见的适应证,包括先天性胆道闭锁、Alagille 综合征、原发性硬化 性胆管炎等。近年来,遗传代谢性肝病患儿肝移植术比例有 所增加,包括合并器质性肝损伤的 Wilson 病、糖原累积症、 囊性纤维化、型酪氨酸血症等,还包括无器质性肝损害的 尿素循环障碍、原发性高草酸尿症、家族性高胆固醇血症 ( 纯合子) 等。此外,爆发性肝衰竭、肝脏肿瘤以及病毒性肝 硬化、自身免疫性肝炎等终末期肝病也是小儿肝移植术的适 应证。

禁忌证为小儿肝移植术的禁忌证包括: 不可逆的中枢神 经系统受损; 合并严重影响患儿预后的肝外器官功能衰竭, 如终末期的肝肺综合征、重度门脉性肺动脉高压等; 严重的 心肺功能不全; 严重的全身感染以及难以根治的恶性肿 瘤等。

术前评估

营养和生长发育情况 几乎所有的慢性肝病患儿都会 出现营养不良,但是在患儿本身腹水、四肢水肿等症状的掩 盖下,往往会忽视营养不良的诊断。胆汁淤积性肝病患儿常伴胆汁排泄障碍导致的脂肪和 脂溶性维生素吸收障碍,后者通常引起佝偻病、骨折、凝血障 碍、视觉障碍等并发症。Alagille 综合征患儿由于慢性营养不良及生长激素轴的改变,除慢性胆汁淤积、心肺畸形、骨 骼、面容和眼部异常外,常伴有生长发育迟缓。

麻醉前准备

择期手术患儿术前禁食油炸及脂肪类食物 8 h,禁饮清液体 2 h、母乳 4 h、配方奶及淀粉类固体食物 6 h。终末期肝病患儿术前常合并营养不良,因此禁食时长需 视患儿具体情况。同时由于并存腹水、肝性脑病、胃排空延 迟等因素,反流误吸风险大大增加。急诊肝移植术患儿的禁 食不可苛求,可按饱胃处理。

肝移植患儿术中病情变化较大,因此 麻醉诱导前应将相关麻醉药品及设备准备齐全。小儿麻醉 机、吸引设备、监护仪、氧源、咽喉镜、插管用品、听诊器、除颤 仪等应检查完毕处于备用状态。加温装置需要提前预热,血 液回收机、多普勒超声仪、凝血功能监测设备、血气分析仪、 高级血流动力学监测等术中常用设备均应处于备用状态。治疗液体以 5%葡萄糖和复方氯化钠、白蛋白等为主,需提 前准备充足的血制品包括浓缩红细胞、冰冻血浆等,麻醉药 和抢救药包括肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、阿托品、去 氧肾上腺素、钙剂、利多卡因等需按照患儿体重提前稀释到 合适的浓度。

此外,结合术前对患儿的评估制定更个体化的麻醉方 案,完善麻醉前的准备工作。

麻醉诱导

入室后监测 HR、SpO2ECG NIBP。术前无静脉通道 且年龄小不能合作的患儿,可行七氟醚吸入镇静后开放静 脉。静脉麻醉诱导药中镇静药可选择丙泊酚 2. 5 3 mg /kg 依托咪酯 0. 2 0. 3 mg /kg 或氯胺酮 1 2 mg /kg,镇痛药可选 择舒芬太尼 0. 5 1 μg /kg 或芬太尼 2 5 μg /kg,尽量选择起 效快的肌松药如罗库溴铵 0. 3 0. 6 mg /kg

肝移植术患儿常伴有大量腹水,腹内压增高导致限制性 通气障碍和功能残气量降低,同时可能伴有活动性消化道出 血、气道高反应性以及饱胃等发生反流误吸的危险因素,因 此更推荐静脉麻醉诱导,以快速达到满意的麻醉深度和肌松 效果。患儿耐缺氧能力差,在气管插管前需延长氧储备时 间,尽量缩短插管操作时的无通气时间。

针对患儿的原发病以及心脏病、血流动力学不稳定、电 解质紊乱等情况,应制定个体化用药方案,并优化药物剂量。

麻醉维持

麻醉维持建议采用静-吸复合麻醉,根据术中血流动力 学和 BIS 值调整麻醉深度和血管活性药的用量。 术中用药尽量选择不完全依赖肝肾代谢、长 时间应用无明显蓄积作用的麻醉药物。常用的麻醉维持吸入药包括七氟醚和地氟醚,两种药物体内代谢率均较低,可 安全应用于肝移植术。阿曲库铵和顺式阿曲库铵较少依赖 肝脏代谢,可优先用于术中肌松维持。瑞芬太尼起效快、作用时间短、不依赖肝脏代谢,可用于术中维持; 舒芬太尼和芬 太尼均经过肝脏代谢,但镇痛效果确切且对血流动力学影响 小,可以根据手术情况在术中追加。

推荐 VT 8 10 ml /kg,每分钟通气量 100 200 ml /kg,而 VT 6 8 ml /kg( 小潮气量) 的优势尚未证实。 容量控制模式一般适用于体重 15 kg 以上的患儿。术中应 特别注意气道压力变化,避免造成压力伤。体重 15 kg 以下 的患儿常采用压力控制呼吸模式,肝移植术患儿若并存大量 腹水或肝肺综合征导致气道阻力较高则更适合此模式,以避 免气压伤。但通气量易受到气道顺应性、腹腔胸腔内压力改 变的影响,因此术中应注意保持患儿呼吸道的通畅,并密切 观察患儿 SpO2PET CO2、动脉血气分析及呼吸机参数的变 化,及时调整通气参数。

术中监测

小儿肝移植术麻醉期间情况变化快,应严密监测。针对 患儿的病情及手术需求可以选择个体化的监测方案。常规 监测包括 ECGNIBPSpO2、中心静脉压( central venous pressureCVP) 、有创动脉压、尿量、PETCO2、体温、气道压、FiO2 吸入及呼出麻醉药浓度等。并定期进行血气分析、出凝血功 能监测。有条件者还可监测肌肉松弛程度、经食管超声心动 ( transesophageal echocardiographyTEE) 以及多普勒肝血流等。

术中麻醉管理

小儿肝移植术一般分为 3 个阶段: ( 1) 无肝前期: 病肝 游离阶段; ( 2) 无肝期: 病肝切除和新肝血管吻合阶段; ( 3) 新肝期: 下腔静脉和门静脉开放,肝动脉和胆管吻合阶段。

术后管理

肝移植术后患儿通常需带管转入 ICU,麻醉科医师应向 ICU 医师交代术前、术中情况及后续应继续关注的事项。术 后应注意持续评估心、肺、肾等重要器官功能,进行容量复苏 和必要的血制品输注,纠正凝血功能异常,稳定血流动力学 和内环境,积极评估新肝功能,及时发现和处理并发症。

原始出处

中华医学会麻醉学分会器官移植麻醉学组.小儿肝移植术麻醉管理专家共识.临床麻醉学杂志 2021 4 月第 37 卷第 4 J Clin AnesthesiolApril 2021Vol37No4

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    2021-08-03 yangchou

    好文章,谢谢分享。

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