防控有道,风险管理丨刘洪洋:胸痛彻背,脂降得安

2021-11-15 刘洪洋 “心关注”公众号

河南大学淮河医院心血管内科医师刘洪洋分享了1例超高危ASCVD患者的药物及介入治疗策略。

河南大学淮河医院心血管内科医师刘洪洋分享了1例超高危ASCVD患者的药物及介入治疗策略。患者为老年男性,发作性胸骨后疼痛2年、频繁发作4天,患者为进一步治疗就诊于我院,入院行造影显示左主干狭窄重处约60%,前降支开口狭窄约90%,前降支中远端狭窄重处约80%~90%;回旋支开口及近段狭窄约50%;右冠近中段狭窄约99%。我院为患者行药物降脂联合介入植入治疗,于患者右冠、前降支近段至左主干植入支架。然而针对极高危的ASCVD人群,且基线血脂水平低者,他汀联合依折麦布很难使血脂降低50%,故根据指南建议,于术后直接启用PCSK9抑制剂联合他汀治疗,迅速降低血脂水平,稳定斑块。随访期间患者血脂水平管控极佳,各项指标均在指南规定范围内,应用PCSK9抑制剂1个月后LDL-C由1.63 mmol/L降至0.37 mmol/L,1年中多次随访,LDL-C基本在0.9 mmol/L以下。术后一年冠状动脉造影随访显示前降支斑块较前稳定,甚至逆转;右冠原支架内未见再狭窄,远端病变未进展,斑块稳定,患者未再发生任何心血管事件,亦无任何药物相关不良事件。特邀河南大学淮河医院心血管内科钟晓鸣教授对病例进行点评,肯定了该病例应用PCSK9抑制剂依洛尤单抗的强化降脂策略,并结合循证证据及指南进一步明确风险越高的患者强化降脂PCSK9抑制剂带来的获益越明显,依洛尤单抗治疗获益随着时间延长而不断增加,加用PCSK9抑制剂对改善患者临床症状和事件结局都将会

病史资料

患者信息:66岁,男性。

入院时间:2020年08月12日。

主诉:发作性胸骨后疼痛2年,频繁发作4天。

现病史:2年前活动时出现胸骨后疼痛,性质难以描述,伴有出汗、乏力,伴咽喉部紧缩感,无胸闷、咳嗽、咳痰、咯血,无头痛、黑蒙、晕厥,无视物模糊、复视、旋转,无流涎、言语不清,无饮水呛咳,无四肢抽搐及活动障碍,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,持续约1小时后缓解,未诊疗,后体检发现下壁导联Q波。4天前开始上诉症状于活动时频繁发作,疼痛部位、性质同前,程度较前轻,持续约30分钟缓解,为进一步治疗就诊于我院,门诊以 “ACS” 为诊断收入我科。发病来精神可,饮食、睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

既往史:2004年行“肾囊肿切除术”;否认高血压、糖尿病、脑血管病史。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院查体:T 36.7 °C,P 66 次/分,R 18 次/分,BP 135/73 mm Hg,身高175 cm,体重70 kg,BMI 22.875 kg/m2 。发育正常,营养良好,神志清,自主体位,查体合作,巩膜无黄染,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大,颈动脉未见异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率66 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音,未闻及心包摩擦音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。

入院诊断:

1. 急性冠脉综合征 心功能Ⅱ级(killip分级);2. 原发性高血压2级 很高危组;3. 慢性浅表性胃炎。

入院检查:

血常规、空腹血糖、凝血、甲状腺功能、自身免疫、大便常规、小便常规未见异常。

肌钙蛋白I :0.103 ng/mL。

血脂水平:CHOL 3.23 mmol/L,TG 1.57 mmol/L,HDL-C 0.69 mmol/L,LDL-C 1.63 mmol/L。

心电图:

影像学检查:

超声心动图:左房前后径37 mm、左右径50 mm、上下径54 mm;左室下壁、下侧壁基底段至中间段运动减弱;EF值59%,左室舒张末内径51 mm。

冠脉造影:左主干体部及末端偏心病变伴钙化,狭窄重处约60%,前降支开口病变,狭窄约90%,前降支中远端弥漫病变,串珠样改变,狭窄重处约80%~90%;回旋支开口及近段管状病变,狭窄约50%;右冠近中段弥漫病变伴严重钙化,以第二转折前为最重,狭窄约99%,TIMI血流1级。

在院治疗策略:

药物治疗:

阿司匹林 100 mg qd;替格瑞洛 90 mg bid;阿托伐他汀钙片 20 mg qd;美托洛尔缓释片 47.5 mg qd;依那普利片 10 mg qd。

介入治疗:右冠、前降支近段至左主干支架植入。

术后用药:

患者LDL-C 1.63 mmol/L,血脂基线较低,更改治疗策略为: 阿司匹林 100 mg qd;替格瑞洛 90 mg bid;阿托伐他汀钙片 20 mg qd;美托洛尔缓释片 47.5 mg qd;依那普利片 10 mg qd;依洛尤单抗注射液 140 mg 皮下注射 每半月1次。

出院随访:

血脂水平随访显示,血脂持续低于1.0 mmol/L,随访期间患者正常生活,无胸痛再发。

历次血脂检查结果如下:

影像学随访:

患者在进行介入术后1年进行了冠状动脉造影的复查随访,结果显示:前降支至左主干原支架内未见再狭窄,前降支中远端病变未进展,狭窄重处显影较前更清晰,提示斑块较前稳定,甚至逆转;右冠原支架内未见再狭窄,远端病变未进展,提示斑块稳定。

一年后复查冠脉造影于首次造影对比:

PCSK9抑制剂用药策略

PCSK9抑制剂用药理由:

极高危ACS患者,左主干狭窄重处约60%,前降支开口狭窄约90%,前降支中远端狭窄重处约80%~90%;回旋支开口及近段狭窄约50%;右冠近中段狭窄约99%,并行介入治疗。

PCSK9抑制剂使用方法:

PCSK9抑制剂依洛尤单抗,140 mg/支,皮下注射,Q2W,建议长期使用。

病例小结

刘洪洋,河南大学淮河医院心血管内科主治医师,医学硕士。河南省医学会心血管病学分会委员会委员、开封市医学会心血管委员会委员、专注于冠心病的介入治疗。

该患者为超高危ASCVD患者,2年前活动时出现胸骨后疼痛,未诊疗,后体检发现下壁导联Q波。4天前症状再发,患者为进一步治疗就诊于我院,入院行造影显示左主干狭窄重处约60%,前降支开口狭窄约90%,前降支中远端狭窄重处约80%~90%;回旋支开口及近段狭窄约50%;右冠近中段狭窄约99%。我院为患者行药物降脂联合介入植入治疗,于患者右冠、前降支近段至左主干植入支架。但针对极高危的ASCVD人群,且基线血脂水平低者,他汀联合依折麦布很难使血脂降幅50%。故根据指南建议,于术后直接启用PCSK9抑制剂联合他汀治疗,迅速降低血脂水平,稳定斑块。随访期间患者血脂水平管控极佳,各项指标均在指南规定范围内,应用瑞百安13个月随访LDL-C均在1.0 mmol/L,多次在0.8 mmol/L,降幅可达50%。术后一年冠状动脉造影随访显示前降支斑块较前稳定,甚至逆转;右冠原支架内未见再狭窄,远端病变未进展,斑块稳定,患者未再发生任何心血管事件,亦无任何药物相关不良事件。

点评专家:钟晓鸣

钟晓鸣,河南大学淮河医院心血管内科副主任医师,心血管五病区主任,医学硕士。河南省医学会心血管病学分会委员会委员、河南省医师协会心血管内科医师分会委员会委员、河南省医院协会心肺复苏分会委员、中国中部复杂冠脉介入青年委员会委员、开封市医学会心血管委员会委员、开封市医学会急诊委员会委员、曾于新加坡国立大学心脏中心进修心血管介入治疗。参与国家自然科学基金项目1项,发表省级科研项目2项,论文10余篇,参与专着编写2部。

冠状动脉粥样硬化的急性事件多是由于易损斑块。斑块的不稳定性越高,出现急性心血管事件的风险越高,因此2019 CCEP和2020 CSC专家共识明确提出超高危ASCVD患者的定义。对于此类病人,通过强化降脂,使斑块趋于稳定,甚至逆转,能很有效的降低患者的急性心血管事件风险。

该患者是一名66岁老年男性,无“高血压、糖尿病”高危因素,冠脉造影明确冠脉三支病变,病变较为弥漫,前降支近中段及右冠近端狭窄>90%,行冠脉支架植入治疗。前降支及右冠远端,病变弥漫,纤细,多处严重狭窄,对于冠心病患者,开通血管是治疗的重要一环,系统的药物治疗更为关键,患者应用阿托伐他汀治疗后查LDL-C水平1.63 mmol/L,根据危险分层,患者属于超高危ASCVD患者。结合目前研究,推荐患者阿托伐他汀联合皮下注射PCSK9抑制剂,注射第一针半月后复查,LDL-C降至0.37 mmol/L,患者无明显不适症状,此后调整用药间隔时间为3周,患者的LDL-C持续保持在1.0 mmol/L以下,1年后复查冠脉造影,虽然患者造影时未调整显像比例,存在一定缺憾,但可观察到的是患者前降支及右冠的血管管腔较前明显增大,狭窄较前减轻。对于超高危ASCVD患者尽早应用PCSK9抑制剂联合他汀类药物调脂,疗效好,安全性高,患者远期获益大。

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