冠心病心脏康复合理用药
2023-06-09 心内之友 心内之友 发表于上海
冠心病心脏康复是指应用药物、运动、营养、精神心理及行为干预戒烟限酒五大处方综合性医疗措施，使心血管疾病患者获得正常或者接近正常的生活状态，降低再发心血管事件和猝死风险，尽早恢复体力和回归社会。
心脏康复具体内容
1、心血管综合评估
包括对疾病状态、心血管危险因素、生活方式、社会心理因素和运动风险的综合评价，是实施心脏康复的前提和基础。
2、二级预防循证用药
遵循心血管指南，使用有证据的药物。
3、健康生活方式医学干预
改变不健康生活方式，适度运动、戒烟、限酒、合理饮食，促进危险因素控制达标；促进动脉粥样硬化斑块稳定和侧支循环形成。
4、管理社会心理因素
落实双心医学模式，关注患者精神心理状态和睡眠质量，提高生命质量，促进患者回归社会。
药物治疗原则
1、心血管疾病危险因素控制目标
主要心血管疾病危险因素及其控制目标和心血管保护药物
2、二级预防药物治疗
需掌握心血管疾病药物治疗原则，评估患者对心血管保护药物的知晓程度，教育患者长期应用有循证证据的二级预防用药。
推荐冠心病二级预防用药
3、精神心理管理
包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括健康教育、认知行为治疗、运动训练、减压正念冥想、生物反馈治疗等手段。
药物治疗指对患者进行焦虑和抑郁自评量表评估后发现有中度以上焦虑和或抑郁情绪的患者，积极给予对证抗抑郁药物治疗，必要时请精神心理科医生协助治疗。对睡眠质量差的患者，考虑短期使用非苯二氮䓬类药物或有镇静安神作用的中药。
冠心病患者心脏康复治疗药物用药指征及种类一览表
注：ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病
药物治疗
调脂及抗动脉粥样硬化药
辛伐他汀
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目的 |
用于调脂、稳定斑块，改善预后，ASCVD患者的二级预防 |
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禁忌证 |
①对本药过敏者 ②活动性肝脏疾病或无法解释的血清转氨酶升高者 ③妊娠期及哺乳期妇女 |
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剂型/规格 |
片剂，10mg/片、20mg/片 |
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用法用量 |
口服 ①高胆固醇血症：初始剂量 10~20mg/次，晚间顿服 ②心血管事件高危人群：初始剂量20~40mg/次，晚间顿服，调整剂量应间隔4周以上 ③纯合子家族性高胆固醇血症：推荐40mg/次，晚间顿服或者80mg/d，分早20mg、午20mg和晚40mg服用 ④杂合子家族性高胆固醇血症的儿童：用于10～17岁患儿，推荐初始剂量10mg/d，晚间顿服，最大剂量为40mg，应按个体化调整剂量 ⑤冠心病：每晚服用20mg作为起始剂量，如需调整剂量，可参考高胆固醇血症的用法和用量 |
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特殊人群用药 |
①轻中度肾功能不全无需调整剂量 ②严重肾功能不全者应慎用，起始剂量为5mg/d，并密切监测 |
阿托伐他汀
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目的 |
用于调脂、稳定斑块，改善预后，ASCVD患者的二级预防 |
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禁忌证 |
参考辛伐他汀 |
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剂型/规格 |
片剂，10mg/片、20mg/片 |
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用法用量 |
口服 ①原发性高胆固醇血症/混合型高脂血症：初始剂量10mg/次、1次/d ②杂合子型家族性高胆固醇血症：初始剂量10mg/次、1次/d，逐步加量（间隔4周）至40mg/次、1次/d；如仍未达到满意疗效，可将剂量增加至80mg/次、1次/d或以40mg、1次/d配用胆酸螯合剂治疗 ③纯合子型家族性高胆固醇血症：10～80mg/次、1次/d ④预防性用于存在冠心病危险因素者：10mg/d、1次/d ⑤儿童患者：仅限（4～17岁）患有严重脂质紊乱如纯合子家族性高胆固醇血症的患儿，起始剂量推荐10mg，根据患者的耐受性可增加至80mg/d，但缺乏长期安全性相关数据 |
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特殊人群用药 |
①老年人无需调整剂量 ②肾功能不全者无需调整剂量 |
瑞舒伐他汀
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目的 |
用于调脂、稳定斑块，改善预后，ASCVD患者的二级预防 |
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禁忌证 |
参考辛伐他汀 |
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剂型/规格 |
①片剂，5mg/片、10mg/片、20mg/片 ②胶囊，5mg/粒、10mg/粒、20mg/粒 |
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用法用量 |
口服 ①起始剂量为5mg/次、1次/d ②对需要更强效降低低密度脂蛋白的患者起始剂量可考虑10mg/次、1次/d ③如有必要，可在治疗4周后调整剂量，一日最大剂量为20mg |
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特殊人群用药 |
①年龄≥65岁的老年人、甲状腺功能低下者应注意肌酶的升高，降低起始剂量，调整剂量时应慎重 ②对于肾功能不全者，CKD1～3期无需调整剂量，4期禁用 |
非诺贝特
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目的 |
用于高脂血症，尤其是高三酰甘油血症、混合型高脂血症的治疗 |
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禁忌证 |
①肝肾功能不全者 ②胆囊疾病史、胆石症、原发性胆汁性肝硬化者 ③不明原因的肝功能持续异常者 ④哺乳期妇女及儿童 |
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剂型/规格 |
①片剂，0.1g/片 ②胶囊，0.1g/粒、0.2g/粒 ③分散片，0.1g/片 |
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用法用量 |
口服，0.1g/次、3次/d，维持量0.1g/次、1～3次/d，用餐时服 |
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特殊人群用药 |
老年人如有肾功能不全需适当减少剂量 |
依折麦布
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目的 |
用于调脂、稳定斑块，改善预后，ASCVD患者的二级预防 |
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禁忌证 |
活动性肝病或不明原因的血清转氨酶持续升高者 |
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剂型/规格 |
片剂，10mg/片 |
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用法用量 |
①口服，10mg/次、1次/d ②可单独服用或与他汀类/非诺贝特联合应用 ③可在一日之内任何时间服用，可空腹或与食物同时服用 |
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儿童及青少年用药 |
①可用于10～18 岁儿童及青少年，无需调整剂量 ②尚无＜10岁儿童的用药资料 |
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特殊人群用药 |
①老年患者无需调整剂量 ②肾功能减退时应减少剂量 ③尚无妊娠期及哺乳期妇女的临床用药资料，慎用 |
ACEI类药物
卡托普利
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目的 |
用于降压，保护心血管、改善预后，ASCVD患者的二级预防 |
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禁忌证 |
对本药及或其他ACEI过敏者 |
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剂型/规格 |
片剂，12.5mg/片、25.0mg/片 |
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用法用量 |
①剂量需遵循个体化原则，口服，宜在餐前1h服用 ②成人高血压患者，初始剂量12.5mg/次、2～3次/d，按需要1～2周内增至50.0mg/次、2～3次/d ③近期大量服用利尿药，处于低钠/低血容量而血压正常或偏低者，起始剂量6.25mg/次、3次/d，逐步增加至常用量 |
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儿童用药 |
起始剂量1次0.3mg/kg、3次/d；必要时每8～24h增加0.3mg/kg，直至获得最低有效剂量 |
依那普利
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目的 |
用于降压，保护心血管、改善预后，ASCVD患者的二级预防 |
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禁忌证 |
①对本药及或其他ACEI过敏者 ②双侧肾动脉狭窄者 |
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剂型/规格 |
片剂，2.5mg/片、5.0mg/片、10.0mg/片 |
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用法用量 |
①口服，起始剂量为5mg/次、1次/d，随血压反应调整至10～40mg/d，分1～2次服用 ②如疗效仍不满意，可加用利尿药 |
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特殊人群用药 |
肾功能损害者慎用，可根据肌酐清除率调整剂量，30～80ml/min时，起始剂量为5.0mg/d；＜30ml/min时，起始剂量为2.5mg/d |
赖诺普利
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目的 |
用于降压，保护心血管、改善预后，ASCVD患者的二级预防 |
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禁忌证 |
①对本药及或其他ACEI过敏者 ②曾使用ACEI治疗而引起血管性水肿以及遗传性或特发性血管性水肿者 |
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剂型/规格 |
①片剂，5mg/片、10mg/片 ②胶囊，5mg/粒、10mg/粒 |
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用法用量 |
①在急性心肌梗死症状发生24h内应用，首剂给予5mg口服 ②24h后及18h后再分别给予5mg、10mg口服，随后10mg/d ③低收缩压的患者（收缩压≤120mmHg）或梗死后3d内的患者应给予较低剂量，2.5mg口服 |
ARB类药物
缬沙坦
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目的 |
用于降压，保护心血管、改善预后，ASCVD患者的二级预防 |
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禁忌证 |
对本药过敏者 |
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剂型/规格 |
胶囊，80mg/粒 |
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用法用量 |
①口服，80mg/次或160mg/次、1次/d，可以在进餐时或空腹服用， 建议每天同一时间用药（如早晨） ②一般用药2周内达确切降压效果，4周达最大疗效 ③如降压效果不满意，可加用利尿剂 |
β受体阻滞剂
美托洛尔
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目的 |
用于控制心室率，ASCVD患者的二级预防 |
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禁忌证 |
①对本药及其他β受体阻滞剂过敏者；②心源性休克者；③病态窦房结综合征者；④二、三度房室传导阻滞者；⑤不稳定的、失代偿性心力衰竭者；⑥有症状的心动过缓或低血压者；⑦心率＜45次/min、PQ间期＞0.24s或收缩压＜100mmHg的怀疑急性心肌梗死者；⑧伴有坏疽危险的严重外周血管疾病者 |
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剂型/规格 |
①片剂，25mg/片、50mg/片 ②缓释片，24.75mg/片、47.50mg/片、95.00mg/片 ③注射剂，2ml:2mg、5ml:5mg |
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用法用量 |
①口服，25～50mg/次、2～3 次/d，一日剂量＜400mg ②缓释剂，治疗高血压47.5～95.0mg，治疗心绞痛95～190mg，1次/d ③静脉注射，首剂2.5mg，＜5mg，以1～2mg/min的速度注射，根据需要5min后重复注射，总量＜15mg |
比索洛尔
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目的 |
用于控制心室率，ASCVD患者的二级预防 |
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禁忌证 |
①对本药过敏者；②急性心力衰竭或处于心力衰竭失代偿期需用静注正性肌力药物治疗者；③心源性休克者；④病态窦房结综合征者；④二、三度房室传导阻滞者、窦房阻滞者；⑤有症状的心动过缓或低血压者；⑥严重支气管哮喘者；⑦严重的外周动脉闭塞疾病和雷诺综合征者；⑧未经治疗的嗜铬细胞瘤者；⑨代谢性酸中毒者 |
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剂型/规格 |
片剂、胶囊，2.5mg/片或粒、5.0mg/片或粒 |
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用法用量 |
口服，通常5mg/次、1次/d，按需要调整剂量，最多一日不超过10mg |
卡维地洛
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目的 |
用于控制心室率，ASCVD患者的二级预防 |
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禁忌证 |
①对本药过敏者；②心力衰竭失代偿期需用静注正性肌力药物治疗者；③心源性休克者；④病态窦房结综合征者；④二、三度房室传导阻滞者；⑤严重心动过缓（心率＜50次/min）者；⑥严重低血压（收缩压＜85mmHg）者；⑦哮喘、伴有支气管痉挛的慢阻肺者；⑧肝功能异常者 |
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剂型/规格 |
片剂，6.25mg/片、12.50mg/片、25.00mg/片 |
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用法用量 |
口服 ①原发性高血压：推荐开始2d剂量为12.5mg/次、1次/d，以后25mg/次、1次/d；如病情需要可在2周后将剂量增加到最大推荐用量50mg/次、1次/d或分2次服用 ②有症状的心力衰竭：推荐开始2周剂量3.125mg/次、2次/d；若耐受好，可间隔至少2周后将剂量增加1次，到6.25mg/次、2次/d，然后12.5mg/次、2次/d，再到25mg/次、2次/d；剂量必须增加到患者能耐受的最高限度 |
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特殊人群用药 |
老年人初始剂量12.5mg/次、1次/d；若效果不好，可在间隔至少2周后将剂量增加到推荐最大用量50mg/次、1次/d或分次服用 |
窦房结If通道阻滞剂
伊伐布雷定
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目的 |
用于控制心室率，ASCVD患者的二级预防 |
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禁忌证 |
①对本药过敏者；②治疗前静息心率＜70次/min者；③心源性休克者；④病态窦房结综合征者；④三度房室传导阻滞、窦房传到阻滞者；⑤急性心肌梗死者；⑥重度低血压（＜90/50mmHg）者；⑦不稳定或急性心力衰竭、不稳定性心绞痛者；⑧依赖起搏器起搏者 |
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剂型/规格 |
片剂，5.0mg/片、7.5mg/片 |
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用法用量 |
①口服，2 次/d，早、晚进餐时服用 ②推荐的起始剂量为5.0mg/次、2次/d，治疗2周后，可将剂量增加至7.5mg/次、2次/d |
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特殊人群用药 |
①≥75岁的老年患者，应考虑以较低的起始剂量开始给药（2.5mg/次、2次/d） ②肾功能不全且肌酐清除率＞15ml/min患者无需调整剂量 ③轻度肝损害患者无需调整剂量 ④妊娠期、哺乳期妇女及未采取适当避孕措施的育龄妇女禁用 |
抗血小板药
阿司匹林
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目的 |
用于抗血小板聚集，预防心肌梗死、改善预后，ASCVD患者的二级预防 |
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禁忌证 |
①对乙酰水杨酸和含水杨酸的物质过敏者，尤其是出现哮喘、血管神经性水肿或休克者 ②胃十二指肠溃疡者 ③出血体质者 ④血友病或血小板减少症者 |
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剂型/规格 |
肠溶片，25mg/片、50mg/片、100mg/片、300mg/片 |
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用法用量 |
①口服，肠溶片应饭前用适量水送服 ②应用小剂量，75～150mg/次、1次/d ③降低急性心肌梗死疑似患者发病风险建议首次剂量300mg，嚼碎后服用以快速吸收，以后100～200mg/d |
氯吡格雷
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目的 |
用于抗血小板聚集，预防心肌梗死、改善预后，ASCVD患者的二级预防 |
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禁忌证 |
①对本药过敏者 ②严重肝脏损害者 ③活动性病理性出血如消化性溃疡或颅内出血者 |
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剂型/规格 |
片剂，25mg/片、75mg/片 |
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用法用量 |
口服 ①新近心肌梗死：75mg/次、1次/d ②非ST段抬高型心肌梗死：负荷剂量300mg，继之75mg/次、1次/d，建议服用12个月，同时长期服用阿司匹林 |
替格瑞洛
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目的 |
用于抗血小板聚集，预防心肌梗死、改善预后，ASCVD患者的二级预防 |
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禁忌证 |
①对本药过敏者 ②严重肝脏损害者 ③活动性病理性出血如消化性溃疡或颅内出血者 ④有颅内出血病史者 |
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剂型/规格 |
片剂，60mg/片、90mg/片 |
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用法用量 |
①口服，可在饭前或饭后服用 ②起始剂量为单次负荷量180mg，此后90mg/次、2次/d ③除非有明确禁忌，替格瑞洛应与阿司匹林合用，在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为75～100mg/次、1次/d ④已经接受过负荷剂量氯吡格雷的急性冠状动脉综合征患者，可开始使用替格瑞洛 |
注意：具体不良反应及药物相互作用，建议关注药品说明书及相关指南。
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