接受静脉体外膜肺氧合的急性呼吸窘迫综合征患者的右心室功能障碍

研究概述

急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的特征是非心源性肺泡水肿、肺顺应性降低、气体交换紊乱和肺血管系统异常。肺血管功能障碍和相关的肺血管阻力 (PVR)急剧增加可能会对右心室 (RV )功能产生负面影响，进而导致急性肺心病 (ACP)。在管理 ARDS 患者时，临床管理必须解决血管和气体交换异常，尤其是那些接受静脉 (VV) 体外膜氧合 (ECMO) 或体外生命支持 (ECLS) 支持的患者。肺部疾病的血管表现对心脏功能有重要影响。ARDS 与心脏功能障碍之间的关系已得到充分证明。RV 在急性肺病期间会增加后负荷，从而加剧 RV 功能障碍。

鉴于越来越多地使用 ECMO 来支持 ARDS 患者，了解右心室 ECMO 和心肺相互作用对于临床医生来说至关重要。本概述旨在提供 RV 生理学和右心室在 VV ECMO 中的作用的广泛概述。提供了右心功能障碍表现的叙述性回顾，以及 ECMO 上 ARDS 患者的诊断和管理策略。

右心室生理学、心室室相互作用和右心室-肺相互作用：

从历史上看，RV被视为两个心室中较小的一个，其将血液输送到肺部的作用不太重要，而 LV 则灌注整个身体。这种看法导致对 LV 的研究按比例比RV多。虽然过于简单，但对 RV 的这种理解并非没有生理学上的准确性。缓解先天性心脏畸形的能力，如左心发育不全综合征 (HLHS) 沿着单系统心室的通路，突出了心血管系统在肺循环内没有泵的情况下暂时发挥作用的能力。

尽管被称为较小的心室，但人们对 RV 的重要性及其影响整个心脏功能的独特生理因素的了解越来越多。RV 应被视为特别适合肺血管系统的正常低阻力状态，并且这种典型的低压系统的任何改变都可能导致 RV 功能障碍，随后损害正常的双心室功能。

接受 ECMO 治疗 ARDS 患者的右心室功能障碍：

除了 RVH 和 RV 扩张，ARDS 患者可能表现出肺动脉高压。在 74 名接受 VV ECMO 支持的 ARDS 患者中，只有 34% 的患者的 ECMO 前超声心动图正常，而 43% 的患者患有单纯性肺动脉高压 (PH)，23% 的患者患有 PH 并伴有 RV 扩张。

此外，近 20% 的患者存在 LV 功能障碍，表现为 LV 射血分数降低。ICU 总死亡率为 41.8%。回归分析显示 RV 扩张和 BMI 与死亡率相关。

研究启示

右心室和肺血管异常常见于 ARDS 患者，尤其是那些病情严重到需要 VV ECMO 的患者。严重的 ARDS 可导致 PVR 升高，从而增加 RV 后负荷。由于心室相互依赖，这一系列因素可导致 RV 功能障碍和随后的 LV 功能障碍。RV 功能障碍似乎与 ARDS 患者较差的预后相关。VV ECMO 可以通过改善高碳酸血症和低氧血症来改善 RV 后负荷，同时允许保护性或超保护性通气策略。VV ECMO 通常为 RV 提供足够的支持，但尽管有 ECMO 支持，但仍有严重功能障碍的记录。

因此，对使用 ECMO 的 ARDS 和 RV 功能障碍患者的护理需要注意优化右心室卸载，即使在插管后也是如此。仔细的超声心动图评估应有助于指导管理。考虑的治疗方法应该广泛，包括药理学、呼吸机、体位和插管/VAD 方式。需要进一步的研究来阐明可能加剧 RV 功能障碍的情况，并评估可以优化需要 ECMO 支持的患者的 RV 功能的疗法。

参考文献：

Brown TN, Brogan TV. Right ventricular dysfunction in patients with acute respiratory distress syndrome receiving venovenous extracorporeal membrane oxygenation. Front Cardiovasc Med. 2023 May 17;10:1027300. doi: 10.3389/fcvm.2023.1027300. PMID: 37265572; PMCID: PMC10229794.