重症急性胰腺炎腹痛,如何阶梯镇痛?

2023-01-18 消化界 消化界 发表于陕西省

重度疼痛时尽量避免使用吗啡,因会收缩Oddi括约肌。阿片类药物长期使用可能致胃肠道运动减慢,从而加重SAP患者胃肠运动功能障碍。

急性胰腺炎(AP)是临床常见的消化系统疾病,是一种以胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的病情轻重不一的疾病,可由胆石症、高甘油三酯血症和饮酒等多种病因引发,根据严重程度可分为轻症AP(MAP)、中度重AP(MSAP)和重症AP(SAP)。其中SAP约占AP的25%,临床主要表现为腹痛,多为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛,持久而剧烈,疼痛可加重胰腺局部炎症反应。

镇痛治疗药物可缓解疼痛,改善预后,减轻胰周积液及胰腺水肿,改善胰腺组织损伤,起到胰腺保护作用。临床常用的镇痛药物主要是非甾体类抗炎药物(NSAIDs)、阿片类药物、抗神经病理性疼痛药物、氯胺酮、右美托咪定等,其中NSAIDs和阿片类药物多为经验性使用。

SAP腹痛阶梯式镇痛用药

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一、非甾体类抗炎药物

NSAIDs如双氯芬酸、吲哚美辛,可抗炎、镇痛及保护器官,对胰腺炎还有潜在的治疗作用,有助于抑制AP进展为SAP,能改善胰腺组织水肿或损伤程度,减少胰腺坏死和假性囊肿形成,降低器官衰竭发生率,预防经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)后AP(PEP)的发生,能缓解Oddi括约肌的痉挛,还可减少阿片类药物的使用,并可能有利于改善胰腺外器官功能,可作为SAP者基础镇痛治疗药物。AP发病48h后使用NSAIDs可否降低全身炎症反应或减缓AP进展尚需进一步研究证实。

NSAIDs长期使用可能致胃肠黏膜损伤而引起胃肠疾病。NSAIDs可引起肾损伤,避免用于急性肾损伤的SAP者。

二、阿片类药物

其疗效显著,是AP镇痛常用药物,为重症者的一线用药。对中重度疼痛SAP患者,阿片类药物的镇痛效果优于NSAIDs,是SAP镇痛的主要选择,但使用时需谨慎,强阿片类药物适于重度疼痛,弱阿片类药物适于中度疼痛。对非气管插管者,盐酸二氢吗啡酮的镇痛效果优于吗啡和芬太尼。

不同阿片类药物的特点

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重度疼痛时尽量避免使用吗啡,因会收缩Oddi括约肌。阿片类药物长期使用可能致胃肠道运动减慢,从而加重SAP患者胃肠运动功能障碍。

三.抗神经病理性疼痛药物

SAP可引起神经病理性疼痛,抗神经病理性疼痛药物一线用药主要是钙通道调节剂(如加巴喷丁、普瑞巴林)、抗抑郁药物(如阿米替林、文拉法辛)。

钙通道调节剂可抗神经病理性疼痛,其能改善电击样疼痛、烧灼痛、放电样疼痛、枪击样疼痛、针刺样剧痛、撕裂痛等,改善睡眠和情感障碍,还可抑制痛觉过敏和中枢敏化。抗抑郁药物可抗神经病理性疼痛,其能改善坠胀痛、灼痛、麻木样痛等,还改善心情和睡眠、抗焦虑抑郁。

当SAP合并神经病理性疼痛或常规镇痛药物疗效欠佳时,可考虑联用抗神经病理性疼痛药物钙通道调节剂,不建议使用抗抑郁类药物,因其有诱发胰腺炎的风险。

钙通道调节剂禁用于严重心衰者。阿米替林避免用于有缺血性心脏病或心源性猝死风险者。文拉法辛禁用于正使用单胺氧化酶抑制剂者。

四.其他药物

如右美托咪定、氯胺酮、奈福泮。

右美托咪定为α2肾上腺素能受体激动剂,可镇痛,并通过抑制交感神经系统活性、降低应激反应等对SAP患者发挥器官保护作用,其不易进入胎儿循环和促进子宫收缩,还可局部用药,可用于SAP多模态镇痛,且适于合并SAP孕产妇的镇痛治疗。老年患者使用后低血压、心动过缓的发生率较高。严重心脏传导阻滞或心衰者、慢性肾脏病或急性肾损伤者慎用。

氯胺酮为NMDA受体拮抗剂,有麻醉、止痛等作用,可调节痛觉过敏,小剂量有较强的镇痛效果,对Oddi括约肌的收缩功能影响较小,并能降低阿片类药物的剂量,改善创伤性脑损伤者的胃肠运动,但可使孕妇子宫压力及收缩强度与频率增加,并能通过胎盘屏障,可用于SAP多模态镇痛,尤其是怀疑存在痛觉过敏时,或怀疑因中枢敏感化致阿片类药物需求过高或顽固性疼痛的SAP患者。严重心血管疾病、顽固性高血压、甲亢者禁用。脑出血、颅内压增高、精神病、青光眼者不推荐使用。

奈福泮有较强镇痛作用,能降低痛觉敏化,可抗伤害性刺激,显著减少阿片类药物及镇静药物的剂量,可用于SAP多模态镇痛,其对呼吸及胃肠功能抑制轻。有心率增快、平均动脉压轻度下降的风险。严重心血管疾病、心肌梗死、惊厥者禁用。

参考文献:

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6.糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(8):561-565.

7.成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识[J].国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(1):1-6.

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