7类关节腔注射药物盘点，其中这些药物有争议，要当心！
2021-11-03 风湿新前沿 MedSci原创
对风湿科疾病如骨关节炎（OA）和类风湿性关节炎等进行保守治疗，如止痛药、口服消炎药和物理治疗疼痛没有改善时
对风湿科疾病如骨关节炎（OA）和类风湿性关节炎等进行保守治疗，如止痛药、口服消炎药和物理治疗疼痛没有改善时可考虑关节腔内注射。皮质类固醇（类固醇）、局部麻醉剂、透明质酸和肉毒杆菌素是注射到关节中进行治疗的最常见物质。除了治疗疼痛，关节内注射还有其他用途，如将多柔比星等化疗药物直接输送到受癌症影响的关节，也可作为根除关节真菌感染（也称为真菌性关节炎）的有效方法。
一，皮质类固醇
皮质类固醇（糖皮质激素）通过减少局部炎症起作用。它们通过抑制响应急性损伤或慢性病而自然产生的炎症细胞来实现。关节内糖皮质激素注射最常用于骨关节炎、急性痛风和类风湿性关节炎的膝盖治疗。
关节内注射皮质类固醇治疗髋关节和膝关节骨关节炎已获得欧洲骨质疏松症、骨关节炎和肌肉骨骼疾病临床和经济学会、国际骨关节炎研究学会和美国风湿病学会的强烈推荐，以及手部OA的有条件推荐。
中国OA诊疗指南（2021年版）推荐皮质类固醇关节注射适用于膝关节疼痛的急性加重，尤其是伴有积液的膝关节OA患者。注射到髋关节时强烈建议使用超声引导。但长期使用皮质类固醇被认为会逐渐损害关节，目前尚有争议。
二，透明质酸
三，局部麻醉剂
四，肉毒杆菌素
肉毒杆菌素（肉毒杆菌神经毒素A）注射剂可以安全有效地缓解膝关节骨关节炎疼痛，但还需要更多的研究。目前，美国风湿病学会有条件地建议不在髋关节和膝关节注射肉毒杆菌来治疗OA，因少数膝关节或髋关节OA试验表明关节内肉毒杆菌毒素治疗缺乏疗效，并且没有试验在手部OA评估这种治疗方法。
五，富含血小板的血浆
富含血小板的血浆 (PRP) 来自全血，包含血小板和血液的液体部分，称为血浆。关节内注射PRP已被证明可以减轻某些人的疼痛并改善身体机能。最新的系统综述发现膝关节OA患者采用PRP治疗能获得比透明质酸治疗更佳的临床疗效。此外缺乏白细胞的PRP相比富含白细胞的PRP可能对膝关节OA疗效更好。美国风湿病学会强烈建议不要在膝关节和髋关节骨关节炎中使用 PRP，主要因为PRP的异质性及缺乏标准的PRP制备程序。
六，干细胞
美国风湿病学会强烈不建议在膝关节和髋关节骨关节炎患者中使用干细胞注射。因为现有的干细胞注射制剂存在异质性和缺乏标准化。
七，放射性物质
放射滑膜切除术（RSO）是经证实用于局部治疗慢性炎症性关节病的重要工具。作为手术滑膜切除术的替代方案，通过局部应用放射性试剂，尝试减少滑破坏。基本上，RSO 适用于几乎所有类型的慢性滑膜炎的局部治疗，适应症包括风湿性关节炎、OA和血清阴性脊柱关节病等等。
八，治疗注意事项
与关节腔内注射相关的两个主要副作用是感染和局部反应。其他副作用可能与注射的特定药物或物质有关。总体来说，关节内注射不应被视为治疗骨关节炎或其他关节疾病的唯一方法。许多这些药物的作用往往会随着时间的推移而减弱，而药物（尤其是皮质类固醇）对关节本身的长期影响是有争议的。
关节腔内使用时，皮质类固醇注射间隔不少于三个月，每年最多不超过2~3次。疼痛缓解的持续时间可能因使用的类固醇类型而异。
透明质酸注射剂通常在三到五周内进行一系列注射，主要用于无法耐受类固醇且口服药物得不到缓解的患者在膝关节置换手术前使用。
关节腔内注射肉毒杆菌目前没有发现副作用。治疗效果可持续4-12周，因人而异。
PRP的有效性是有争议的，尽管有一些证据表明注射可以帮助减轻疼痛和改善功能。据报道，治疗效果可以持续6到9个月。
欧洲抗风湿联盟（EULAR）对具体实施关节注射提出的注意事项包括：
1. 应在怀孕期间注射关节时必须考虑该化合物对母婴是否安全，放射性药物关节注射在孕期是禁忌症。
2. 应始终采用无菌技术。
3. 应向患者提供局部麻醉剂，说明利弊。几项膝关节和髋关节OA的随机对照试验表明糖皮质激素和局部麻醉剂比仅注射局部麻醉剂的改善疼痛的时间长。
4. 糖尿病患者，尤其是那些控制不佳的患者，应被告知关节注射类固醇后血糖短暂性升高的风险，并建议监测血糖水平，特别是关节注射后第一到三天。
5. 关节治疗不是凝血/出血障碍或服用抗血栓药物的人的禁忌症，除非出血风险很高。
6. 关节注射可在关节置换手术前至少3个月进行，也可在关节置换后与手术团队协商后进行。
7. 关节注射后24小时内避免过度使用注射关节；然而，也不鼓励静止不动。放射性同位素辐射泄漏到滑膜外组织可以通过在48小时内夹板将其最小化。
8. 再次注射关节前应考虑先前注射的益处和其他个体化因素（例如，治疗选择、使用的化合物、全身治疗和合并症等）。
虽然关节内治疗针对不同的剂量、频率和间隔进行了测试，但是旨在评估重复注射的长期影响很少。目前大多关节注射的适应症没有基于证据的从风险收益的角度提出的关于次数的明确建议。尽管没有研究证据，普遍接受的规则是在同一关节每年注射不超过3-4次糖皮质激素。
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