病例分享:糖尿病患者反复足溃疡的用药与治疗

2022-11-17 全科学苑 全科学苑

糖尿病足是糖尿病最严重并发症之一,具有治疗周期长,费用高,致残率高的特点,对患者的危害性极大。尤其是糖尿病足截肢患者,会严重影响患者的生活质量。

病例详情

患者女性,57岁

主诉 发现血糖增高13年,左足底皮肤破溃3天。

现病史 患者13年前发现血糖增高,当时测空腹血糖8.9 mmol/L,诊断为“2型糖尿病”,曾应用“二甲双胍、格列美脲片、阿卡波糖片”降糖治疗,未规律监测血糖,后因糖尿病足多次在我科住院治疗,诊断为“糖尿病性大血管病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病变”,目前给予“精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合针(50 R)早20 u晚14 u皮下注射,磷酸西格列汀片0.1 g口服 qd”降糖,血糖控制可。3天前发现左足皮肤破溃,局部发红,伴少量渗液,为黄色清亮液体,无明显疼痛,无发热、头痛、咳嗽、咳痰,无胸痛、呼吸困难、恶心、呕吐、意识障碍,神志清,精神稍差,大小便正常,体重无明显下降,体力较前下降。

既往史 “高血压”病史11年,最高血压178/108 mmHg,目前给予“硝苯地平缓释片1片,口服,qd,厄贝沙坦片150 mg,口服,qd”降压,自诉血压控制可;“脑梗死”病史3年,目前应用“阿司匹林肠溶片100 mg,口服,qd、瑞舒伐他汀钙片10mg,口服,qd”治疗。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

查体 T 36.7℃,P 74次/分,R 20次/分,BP 152/85 mmHg。发育正常,营养中等,神志清,查体合作,心肺腹未见明显异常,左足足底可见约4*3 cm皮肤溃疡,有少量渗出,色黄,足背动脉搏动稍弱。

辅助检查 血常规:白细胞8.41*10^9/L,中性粒细胞计数6.11*10^9/L,红细胞2.81*10^12/L,血红蛋白84.00 g/L, 红细胞压积27.60%;生化:尿素18.17 mmol/L,肌酐154 μmol/L, 尿酸565 μmol/L, 碱性磷酸酶135 U/L, 同型半胱氨酸28.8 μmol/L;糖化血红蛋白6.3%;尿微量白蛋白133.4 mg/L;创面分泌物培养:大肠埃希菌阳性;双下肢超声检查:双下肢动脉内中膜不均增厚伴斑块,双下肢深静脉未见明显异常;肌电图:糖尿病周围神经病变;眼底照相:糖尿病视网膜病变Ⅲ期;足部核磁共振检查:左胫腓骨下段、左足多发骨质骨髓水肿,伴周围软组织水肿,考虑感染性病变,跟骨窦道形成可能;左侧下胫腓联合韧带、距腓前韧带、跟腱损伤;左足关节积液、左足周围软组织肿胀。

诊断

1.2型糖尿病

(1)糖尿病足

(2)糖尿病性大血管病变

(3)糖尿病性周围神经病变

(4)糖尿病性肾病

(5)糖尿病性视网膜病变

2.脑梗死

3.高血压病2级(极高危)

4.高同型半胱氨酸血症

5.高尿酸血症

6.贫血

用药与治疗

哌拉西林舒巴坦控制感染,硫辛酸注射液抗氧化应激,甲钴胺营养神经,胰激肽原酶针改善微循环,精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合针(50R)、磷酸西格列汀片控制血糖,瑞舒伐他汀调脂固斑,肠溶阿司匹林片抗血小板聚集,厄贝沙坦、硝苯地平缓释片控制血压,甲钴胺、叶酸、维生素B6降同型半胱氨酸等治疗。足溃疡面给予清创换药治疗。经内科综合治疗1月后创面愈合。

分析与总结

糖尿病足是糖尿病最严重并发症之一,具有治疗周期长,费用高,致残率高的特点,对患者的危害性极大。尤其是糖尿病足截肢患者,会严重影响患者的生活质量。有调查发现,我国50岁以上糖尿病患者1年内新发足溃疡的发生率为8.1%,治愈后的患者1年内新发足溃疡的发生率为31.6%,因此糖尿病足的治疗及预防新的创面的再次形成,成为临床的一大难题。

本例患者虽然初次足溃疡之后血糖、血压、血脂等控制尚可,并且每天都检查足部,自2019年8月至今3年时间内反复出现左足溃疡4次,通过控制危险因素、局部清创换药等保守治疗,虽然创面最终愈合尚可(见图1、2),但给患者带来了很大的经济负担及精神负担。糖尿病足的危险因素包括整体危险因素(如男性、长病程、吸烟、视力障碍、并发症与合并症多)和局部危险因素(如糖尿病周围神经病变、周围动脉病变、足部力学变化、足溃疡病史等),该患者频繁出现足溃疡复发,认为与该患者足畸形、受力点异常有关,《国际糖尿病足工作组:糖尿病足溃疡预防指南》指出,确保穿着合适的鞋具是预防足溃疡的关键要素之一。因此,对于该类患者定制一双合适的鞋子可能会减少足溃疡的发生。

细节照

图1

图2

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