问诊分析：左右都有肺结节，医生说高风险，先开哪边意见不一致！何为高风险？

网络咨询病例：

前言：肺结节的诊断与治疗乱象，并不是说都违反原则，而是指南原则太粗放，可操作性不强，不同医生有不同的理解后做出的随访或治疗决定不一致。今天分享的这位结友，先是2022年8月查出左侧结节，后于2023年1月做薄层CT时又发现右侧也有，其中有个还报为混合磨玻璃结节。在当地（北上广一线城市）看了很多医院，意见不一致，所以来问诊咨询。我们来瞧瞧他的情况：

病史资料：

基本信息：

男性、1980生。

问题/病情详细描述：

2022年8月在某医院住院体检查低剂量ct只发现了左肺有个5*5mm结节，圆形边界清晰，拟良性。2023年1月同一医院找胸外专科复查医生开了ct和三维图，竟然又发现在右上肺多了两个，一个是磨玻璃结节，另一个是部分实性结节，磨玻璃是4*3mm，部分实性是8*5mm，具体情况发ct报告和图像。去了本地很多医院看过，有的说先切左边的，后切右边的。有的说两边一起切。他们基本上说都是高风险的。我非常担心焦虑，平时身体不太好，这个月吃阿普唑仑都睡不了4个小时左右。因为头条看到叶主任的文章和视频，觉得非常好，现在就过来恳请叶主任的救命。

影像展示与分析：

我们先来看2023年薄层CT发现的病灶：

病灶1：左下叶淡磨玻璃结节，密度低，邻近叶裂，牵拉极轻微，考虑是不典型增生或肺泡上皮增生可能性大，但基本不可能是良性的（我们暂把腺体前驱病变也包括在肿瘤范畴内）。

病灶2：右上叶淡磨玻璃结节，有少许稍偏高密度，瘤肺边界清，考虑不典型增生可能性大；

病灶3：右上叶淡而偏模糊的磨玻璃结节影。

病灶邻近的血管居然有发出微小血管走向病灶内，整体轮廓比较清楚。应该也是肿瘤范畴的可能性大些。

到这层面已经很淡，但整体轮廓仍较清楚的。

影像印象：

两肺多发磨玻璃结节，均轮廓较清，考虑是肿瘤范畴的，但目前密度低，风险较小，应该都没到微浸润性腺癌或以上的程度。如果从对机体的危害性来讲，都是低危结节；如果从属于肿瘤范畴就是高危来讲，都是高危结节。

再看2022年8月时这些病灶是不是都有：

右上病灶，当时也有的。

右上另一病灶，当时不太明显，但回头去看，此处也是略异常的。

左下病灶当时表现为淡磨玻璃结节，其实那时候瘤肺边界了是较清的。

可惜当时是低剂量非薄层的扫描，可比性差些。但至少说明当时这3处病灶都是有的。

我的意见：

两肺持续存在的多发磨玻璃结节，均瘤肺边界与轮廓清，没有显著实性成分，右上较大的密度低，但有微小血管进入。均考虑肿瘤范畴的结节，以不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。近期风险都不大，能继续随访观察，建议半年到一年复查薄层CT，最好加上右上叶靶扫描，以观察主病灶细节信息（只为更准确判断，但手术估计近期都不需要的）。

感悟：

所谓的高危要分开看，指广义的还是狭义的。可参考我之前分享过的一篇科普文章（点击阅读：个人观点（2022.4.22）：肺磨玻璃结节，此高危非彼高危），其中重点内容是：随着肺结节发现的增多，为了避免漏诊，许多医院引入人工智能诊断系统，能找出极微小的肺结节。并给出高危还是低危的建议，许多影像科同道并不一定都经过人工复核并修改表述。我想AI诊断是考虑良性的就低危，考虑肿瘤范畴的就高危，这时候往往包括不典型增生和原位癌。也就是说AI会认为考虑不典型增生和原位癌的结节就是高危结节。但在临床实践中，有许多胸外科同道是认为腺体前驱病变的AAH和AIS是低危的、能随访的结节，并不急着手术干预。所以AI或有些同道判断的高危与另个有些外科医生认为的是不是高危在腺体前驱病变中可能会不一致。但AI的诊断或有些同道判断为高危可能给患者带来很大的心理负担。其实从预后或干预与否来讲，是低危的。