骶骨肿瘤：手术方法虽多但问题不少
2017-12-02 牛晓辉 郝林 骨肿瘤
骶骨肿瘤的手术方法虽多，但问题不少，如大出血、大小便及性功能问题。如何保证手术安全和患者的生活质量？请看以下病例——
骶骨肿瘤的手术方法虽多，但问题不少，如大出血、大小便及性功能问题。如何保证手术安全和患者的生活质量？请看以下病例——
（1）病例介绍
：患者，女，33岁，主因右臀部及右腿疼痛3个月门诊入院。患者3个月前，无明显诱因出现右臀部及右下肢间断疼痛，行走后加重，休息后减轻，曾在当地医院就诊，拍骨盆片未见明显异常。以后疼痛无好转，逐渐加重，再次到医院就诊，摄片见骶骨肿物，为进一步治疗，遂到我院就诊。自发病以来精神饮食可，二便正常。既往剖宫产一次，有大隐静脉剥脱术史，否认其他病史。
入院查体：一般情况可，右骶骨部可触及隆起，无皮肤改变，无明显包块，压痛明显，右髋关节主动活动受限，被动活动正常。
影像学检查：X 线片示骶1、2 椎体的右侧溶骨性破坏，基质均匀，边界不清。（图45‐1）CT 示骶骨椎体偏右侧溶骨性破坏，皮质有间断，与椎管相通（图45‐2）。
图45‐1 骨盆正位示骶骨右侧有溶骨性
穿刺活检：骨巨细胞瘤。
完善相关术前准备后，在全麻下行骶骨巨细胞瘤切除术。麻醉成功后，患者左侧卧位，常规消毒铺无菌巾，贴护皮膜。取右骶骨及骶髂关节后弧形切口，长约32cm。切开皮肤、皮下组织、深筋膜，首先在深筋膜下暴露骶骨后侧达腰5 骶1 水平，再向下及向右侧翻起臀大肌肌皮瓣，暴露右骶髂关节及髂骨达坐骨大切迹水平，并自骶髂关节外5cm处截断髂骨，在保护骶神经的前提下，自右骶1～3 水平切断骶骨。完整地切除肿瘤。仔细止血，依次缝合各层，放置两根负压引流。
图45‐2 CT 横断面示骶骨右侧偏心溶骨性破坏
术后20天伤口愈合出院。术后患者伸趾伸踝肌力Ⅲ级，大小便感觉差，医师叮嘱患者暂免负重，定期复查，不适随诊。
（2）专家分析
：在临床方面，骶骨的不同部位有不同的好发肿瘤。骨巨细胞瘤好发于骶1～2 椎体，呈偏心的溶骨性破坏，边界清楚，压迫骶1～2 神经，可以引起局部的疼痛，并向下肢放射。骨巨细胞瘤引起的疼痛症状较轻，病史较长；骶骨的神经类肿瘤好发于上部骶椎，呈偏心，与椎间孔有密切的联系，影像学上可见椎间孔扩大，有时肿瘤很大，甚至可占据整个盆腔。临床症状轻微，通常是偶尔发现；脊索瘤好发于下部骶椎，中心起病，向前形成一较大的软组织包块，肿瘤内部可有残留骨。患者病史较长，临床症状较轻，可以出现局部疼痛，伴有大小便和性功能的障碍。骶骨部的高度恶性肿瘤，临床症状常较重，可引起剧烈的疼痛，夜间加重，有时阿片类止痛药也不能缓解。
在影像学方面，①骶骨骨巨细胞瘤表现为骶1～2 椎体的偏心的溶骨性破坏，边界清楚，基质均匀，皮质破坏，可有软组织肿块。骶骨骨巨细胞瘤的CT 表现为CT 可清楚地显示肿瘤的边界，骨皮质破坏情况，和软组织肿块，增强CT 可见肿瘤组织明显强化。MRI 有时可发现肿瘤内的液‐液平面，表明骨巨细胞瘤合并有动脉瘤样骨囊肿。②骶骨脊索瘤的X 线表现为位于中线的边缘不清楚的低密度影，呈溶骨性破坏，偶见钙化，但不明显，有大的软组织肿块突向前方。CT 能清楚地显示肿块与直肠的关系，并可显示肿瘤内部的残留骨。MRI 能显示肿瘤的范围，及神经受压的情况。
在病理方面，①骨巨细胞瘤由两种细胞成分所组成，一种为肿瘤所特有的单核基质细胞，另一种细胞成分为多核的巨细胞。单核基质细胞的细胞核与多核巨细胞的细胞核一致，这是骨巨细胞瘤与其他含巨细胞病变的鉴别特征。可见到继发的动脉瘤样骨囊肿病变。②脊索瘤表现为小叶结构由大的空泡状细胞组成，核位于中央，细胞周围有黏液背景。很少的情况下，脊索瘤可以退分化，表现为在脊索瘤结构的旁边有高度恶性的肿瘤成分存在，如恶性纤维组织细胞瘤等。
（3）诊断要点
：根据临床、影像、病理三者相结合原则，诊断为骨巨细胞瘤。在临床方面，最重要的是患者的年龄和发病部位。此患者年龄为33岁，为骨巨细胞瘤的好发年龄。发病于骶骨上端，呈偏心性生长，符合骨巨细胞瘤的发病特点。
（4）治疗原则
：根据临床、影像、病理三者相结合原则，做出明确诊断。术前均作MRI检查以确定病变部位和骨质破坏范围，便于做手术计划。条件许可时应用DSA 技术作肿瘤部血管造影，同时行血管栓塞术，在栓塞后3天内，行手术治疗，可大大减少出血。术前2天做肠道准备，术前行清洁灌肠，以减轻因术中直肠损伤对伤口造成的感染。术前备血2000～5000ml。
手术入路可分为前方入路、后方入路和前后方联合入路等。前方入路适用于①骶3 以上椎体肿瘤，准备行刮除术；②经前路行髂内动脉结扎术。此手术入路有利于经腹部于盆腔内将肿瘤切除。前方入路又分为经腹膜外途径和经腹腔途径两种。经腹膜外途径较为常用。后方入路主要适用于骶3 以下的肿瘤，或肿块向骶后生长为主者，而对肿瘤的大小则属次要考虑。现大部分骶骨肿瘤手术，均采用此入路。有时肿瘤巨大需要前后联合入路。
后侧入路的基本手术操作为患者取侧卧位或俯卧位，我科多数大夫喜欢侧卧位。术前留置肛管，可作为识别标志，缝合肛门。切口从腰3 棘突到尾骨尖，以病变为中心，作足够长的直切口或Ⅰ形切口。切开皮肤、皮下组织、腰骶筋膜，向两侧掀起皮瓣。显露出竖脊肌，切断骶脊肌在骶尾骨背面的起点，向上掀起竖脊肌肌瓣，显露出骶尾骨。这样就可以自后方通过髂骨以及脊突显露切除病灶。从骶骨外侧缘开始，切断骶骨旁组织。除非切除范围非常广泛，一般不会遇到臀上或臀下动脉的主干。分离坚强的骶骨周围筋膜的外侧纤维，切断骶结节韧带和骶棘韧带，直至暴露直肠，此时软组织包块仍被骶前筋膜包绕覆盖。自肿瘤钝性分离直肠，于直肠及骶骨间隙处填塞纱布，将直肠推向前方，分离过程中确认肠壁的完整性未遭到破坏。自后方充分暴露拟行切除水平的椎板、棘突，用宽凿凿去骶骨棘突，进入骶管，显露硬膜囊及骶神经，小心牵开神经根，勿撕裂硬膜囊，尽量保护腰3 以上神经。去除骶骨，仔细检查切缘，查有无肿瘤残留。如果遗留有小的肿瘤病灶，则仔细切除。在所有手术中，均尽力使切除范围广泛而又尽可能多的保留神经根。只有在第一骶椎完全切除后才需重建骶骨、骨盆环的完整。
当肿瘤呈偏心，位于靠近骶髂关节附近时，应行沿骶髂关节的斜切口，显露出一侧的骶骨和骶髂关节。根据肿瘤的大小和病变的性质，按术前的计划完整地切除肿瘤。此病例为一骶骨巨细胞瘤患者，行骶髂关节处的切口，完整地切除了肿瘤。
（5）经验教训
1）大出血问题：骶骨肿瘤的手术方法虽多，但大都存在着术中失血较多的缺点，尤其是高位骶骨的次全截除或全切术，有关失血性休克的发生屡有报告。Turcot e报道手术治疗21例骶骨骨巨细胞瘤，术中平均失血量达7500ml。Simpson 报告12例高位骶骨肿瘤切除术，术中虽然结扎了髂内动脉，但失血量仍达2000～20 000ml，平均7000ml。其中1例还于术后即刻因大量出血而死亡。大出血的解剖学原因为①骶骨的血供丰富，来自于双侧髂内动脉和骶中动脉，其间有广泛吻合支并与臀上动脉吻合，其伴行静脉形成骶前静脉丛；②肿瘤供血管增生、增粗，内部及周围血池形成，吻合支及静脉血管广泛，出血量大；③肿瘤部位与大血管距离短，其供血血管及病变区血压高，损伤后出血速度快；④髂总或髂内静脉以及骶前静脉丛可因肿瘤压迫而充血，操作中很容易破裂出血。预防大出血的措施包括：①对巨大或高位骶骨肿瘤切除患者采用控制性低血压麻醉或者低温低压麻醉；②备好充足的血源，手术中开放两个以上静脉通路，详细记录出血量、尿量和各种液体的输入量，及时调整输血输液，保证手术安全；③若肿瘤较大，或位置偏高，可考虑术中结扎双侧髂内动脉和骶中动脉，以减少出血，必要时可暂时阻断髂总动脉或腹主动脉；④术前行血管造影及血管栓塞术。
2）大小便及性功能问题：骶骨肿瘤切除后影响生活质量的一个重要问题就是大小便功能障碍和性功能障碍。一般来讲，低位较小的肿瘤容易切除而不致神经损害。然而高位的较大肿瘤则很难在不致神经损伤下予以切除。目前认为骶2 神经根与膀胱直肠的括约肌及男性的阴茎的勃起功能有关，骶3 神经根与膀胱直肠的逼出肌有关。神经根的保留与否还应考虑肿瘤的性质。Sung 认为，在骶1～3 神经根被高位肿瘤所包围情况下，对良性肿瘤而言，这些重要的骶神经根必须保留；对于交界性肿瘤，若术后可配合放疗以杀死残留的肿瘤细胞，则应将这些神经根保留；若系高度恶性肿瘤，则可将肿瘤连同受累神经根一块切除。为使患者的大小便功能及性功能不受影响，应至少保留一侧的骶3 神经根，而骶2 以上的神经根正常。当一侧的骶神经完全切断，而另一侧正常时，90%患者的大小便功能及性功能正常。
（6）随访结果
：此病例术后随访11年，局部肿瘤无复发，大小便功能正常，短肢步态，患肢较健肢短3厘米。随访X 线示：患侧骨盆上移（图45‐3）。
图45‐3 术后11年骨盆X 线片示右骶髂关节及部分骶骨缺失，髂骨上移，与腰5 横突形成假关节
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