“躺平”的血糖与“高调”的胰岛素是为何？

前 言

胰岛素抵抗，是指胰岛素作用的靶器官，主要是肝脏、肌肉以及脂肪组织，对胰岛素作用的敏感性降低。已有研究表明，除了遗传因素外，肥胖（特别是腹型肥胖）、碳水化合物摄入过多、添加糖和含糖饮料摄入过多，饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入过多、红肉和加工肉类摄入过多、以及缺乏运动等不健康的生活方式和胰岛素抵抗的发生有较强的相关性。除此之外，慢性精神压力、睡眠障碍、妊娠、重度感染、外伤、某些药物如糖皮质激素类药物的使用等也有可能引起胰岛素抵抗。

案例经过

患者女，34岁。主诉：反复头疼3年，心悸3小时。患者近3年来多于劳累或睡眠不佳时反复出现头痛，呈阵发性额顶部胀痛不适，头痛每次发作可持续1-2小时不等，程度不剧烈，休息后可自行缓解，无头昏、黑朦、晕厥、抽搐、意识障碍、饮水呛咳、构音障碍、吞咽困难，失语、肢体活动障碍、二便失禁等，头痛症状时轻时重，每月可发作2-5次不等，曾于我院住院治疗，明确诊断：脑动脉供血不足，经改善循环等治疗病情好转出院。

出院后头痛症状仍反复发作，症状时轻时重。3小时前，患者活动后突发心悸不适，呈持续性，伴有胸闷，呼吸困难。既往有“心律失常（偶发房性早搏）、甲减、妊娠期血糖异常”病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史。

患者12月13日随机血糖6.1mmol/L，于12月14日进行胰岛功能检测，其检测结果见报告单1，我们可以看见该患者胰岛素0.5，1小时的结果出现明显异常升高。同时我们通过查阅LIS系统该患者糖耐量及糖化血红蛋白结果发现见报告单2、3，该患者的糖耐量没有出现明显的损伤，其2小时血糖：4.65mmol/L，不符合诊断糖尿病标准，其糖化血红蛋白正常。那么究竟是什么原因导致胰岛素检测结果与糖耐量检测结果出现如此大的反差呢？

报告单1

报告单2

报告单3

案例分析

该患者胰岛素释放试验0.5，1小时出现如此高的峰值。排除标本问题、试剂和加样导致的偶然性误差。当日对该0.5，1小时标本上机进行重新检测，结果没有太大变化，排除样本错误。排除分析前及分析中的误差，查阅病历该患者近期未使用激素类药物，排除药物干扰影响。

我们检验人员第一判断该患者应该存在胰岛素抵抗。查看检验科糖耐量的结果我们发现血糖变化不明显，2小时血糖低于糖尿病的判断标准，其糖化血红蛋白也在正常范围内。胰岛素抵抗的主要原因最常见的是肥胖，遗传因素，其他疾病如：肢端肥大症，库欣综合征，多囊卵巢综合征等。

究竟是什么原因导致该患者出现胰岛素抵抗？通过查阅该患者的病历发现，在体格检查中，该患者身高156CM，体重75.3Kg，体重指数30.9kg/m2，体型肥胖。该患者似乎符合肥胖引起的胰岛素抵抗，但我们发现该患者的糖耐量在正常范围内，这和大多数研究报道里面关于肥胖与血糖的关系中：肥胖患者由于体内脂肪细胞肥大，会消耗更多的糖分，从而抑制身体内胰岛素的作用，让血糖无法受到胰岛素的有效调节，而发生血糖升高相悖。

为查找原因我们实验室人员与该患者主管医生电话沟通，希望能问问患者的月经情况，并建议检测一下该患者的垂体及性腺激素。12月15日该患者重新抽血检查垂体及性腺激素。患者末次月经12月10日，标本符合检测要求。

垂体及性腺激素结果见图4。从报告单中我们可以看到LH/FSH的比值为2.76，通过LH/FSH的比值以及该患者主管医生回馈给我科该患者存在月经不调的情况，我们可以判断该患者为多囊卵巢综合征，患者的胰岛素抵抗应该为多囊卵巢综合征引起的。

报告单4

患者近3年来多于劳累或睡眠不佳时反复出现头痛，呈阵发性额顶部胀痛不适，头痛每次发作可持续1-2小时不等，头痛症状时轻时重，每月可发作2-5次不等，曾于我院住院治疗，明确诊断：脑动脉供血不足，经改善循环等治疗病情好转出院。出院后头痛症状仍反复发作，症状时轻时重。

患者既往有“妊娠期血糖异常”病史，未治疗，12月13日随机血糖6.1mmol/L。12月14日患者的胰岛素释放试验中0.5，1小时的胰岛素异常升高，糖耐量基本正常，糖化血红蛋白正常，肝、肾，血脂、电解质、心肌酶等生化指标正常。

就糖耐量的检测结果与检验科生化室老师联系，希望能对该患者0.5，1小时的血糖重新检测，已排除可能产生的误差。检验科老师经复查后结果与前一次无明显差异。患者0.5，1小时的胰岛素异常升高，参考胰岛素抵抗的诊断标准可以判断该患者的检测结果应该为胰岛素抵抗导致的。

患者糖耐量试验血糖基本正常，糖化血红蛋白在正常范围内，基本可以排除2型糖尿病的可能。查阅病历，该患者的体格检查描述：身高156CM，体重75.3Kg，体重指数30.9kg/m2，体型肥胖。该患者符合肥胖引起的胰岛素抵抗。但其糖耐量检测结果与肥胖引起的胰岛素抵抗有所出入。

电话联系该患者主管医生，希望能进一步了解该患者的月经情况，并建议出现抽血检查垂体及性腺激素检测。12月15日患者的垂体及性腺激素检测中LH/FSH的比值为2.76，且经主管医生回馈：该患者存在月经不调的情况。参照多囊卵巢综合征的诊断标准我们可以判断该患者应该为多囊卵巢综合征，其胰岛素抵抗为多囊卵巢综合征引起的。

知识拓展

胰岛素抵抗诊断标准：3个月以内未使用过激素类药物的情况下，进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)及胰岛素释放试验，即禁食8小时以上，清晨空腹取血后口服葡萄糖75g，分别于服糖0，1，2和3小时测血糖及血胰岛素水平，若糖负荷后1小时或2小时血胰岛素≥160mIU/L，则为胰岛素抵抗。

多囊卵巢综合征诊断标准：(1)B超检测一侧或双侧卵巢有10个以上卵泡，直径2~8mm；(2)早卵泡期或闭经期(B超下无优势卵泡)，血黄体生成素(LH)/促卵泡素(FSH)之比≥2，或血睾酮(T)≥2.2nmol/L；(3)月经失调或不孕，多毛，痤疮等。

多囊卵巢综合征（PCOS）是以胰岛素抵抗（IR），稀发排卵或无排卵、高雄激素血症以及卵巢多囊样改变等为主要表现的代谢及内分泌紊乱综合征 。其发病机理尚不清楚，多数研究认为，PCOS是代谢与内分泌紊乱的疾病，涉及内分泌、代谢、遗传、免疫等诸多因素。

胰岛素抵抗是PCOS的主要临床表现之一，文献报道约70%的PCOS患者合并胰岛素抵抗，同时其胰岛素敏感性平均降低35％至40％，与非胰岛素依赖型糖尿病女性相似，故PCOS患者常常发展为代偿性高胰岛素血症。

高雄激素学会（AES）数据显示，年龄在12 至44 岁的中国女性中，POCS患病率高达7.4%。目前PCOS患者正呈年轻化趋势，从12岁至14岁发病率开始逐渐上升，15岁至24岁时达到高峰，并于绝经前下降至最低点 。超过50%的PCOS患者在40岁以后患代谢紊乱类疾病，包括2型糖尿病、胰岛素抵抗、心血管疾病和子宫内膜癌等，其中胰岛素抵抗是导致高血压、糖耐量受损、肥胖和冠心病的重要原因。

案例总结

在检验过程中，检验人员不能只作为“技术工人”，在发现异常检测结果时，只盯着实验室质控是否在控去出具报告。更多的应该是在出现异常检测结果时主动的联系临床，积极参与到临床后续诊疗中去，为临床医生提供更多的技术支持。

查阅相关文献我们可以发现对PCOS合并胰岛素抵抗的研究较多，已发现多种信号通路、细胞因子、基因和胰岛素受体突变等主要致病因素，但其具体的作用机制尚未被完全阐述。而且对于PCOS合并胰岛素抵抗的诊断受种族、年龄、地域、不同的检测方法和不同的参考值范围而存在差异，故目前主流国际指南对于PCOS合并胰岛素抵抗尚无统一的诊断标准。

因此，了解PCOS合并胰岛素抵抗的致病机制、诊断方法和治疗方式，进一步加强临床医生对此病的认识和提升诊疗水平，对于降低PCOS患者的胰岛素抵抗、高胰岛素血症和2型糖尿病的发病率，同时减轻患者的疾病负担具有深远的意义。

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