1例多因素导致的华法林使用患者INR增高的病例分析

2023-03-26 何春梅 四川省第二中医医院 “检验医学”公众号 发表于上海

检验科在面对临床抱怨时,应积极与临床沟通,这样才能较快解决临床疑问,为患者提供及时有效的治疗解决方案。

前 言

华法林是香豆素类抗凝药,在体内有对抗维生素K的作用,可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成,起效后作用和维持时间亦较长。临床常用INR来评估华法林疗效,以此来提高华法林剂量预测的准确性[1]。影响维生素K、华法林吸收代谢的因素,均会影响华法林的抗凝作用,从而影响INR的结果。

案例经过

案例思考始于一次临床抱怨:患者入院两天前到社区医院检测,INR在2.0左右,为什么到了我们医院,做出来如此高,是不是你们检验科搞错了?

面对质疑,我们迅速查阅患者临床资料,发现是一例“风湿性心脏、心率失常、心房纤颤”病史30余年患者,长期服用华法林钠片(1.875mg qd)抗凝。本次因“呕吐、腹泻2天”入住我院内三科,治疗上予强心护心治疗,同时使用奥美拉唑钠抑制胃酸。

入院当日行肝功能、血常规、凝血四项检测,肝功基本正常,血常规提示HCT58.1%,INR 5.99已报危急值,第二日复查INR8.19,再次报危急值。于是立即与主管医生沟通,决定暂停使用华法林钠片、奥美拉唑钠,加用双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊保护肠道菌,使用维生素K针补充维生素K。

第三日,调整采血管抗凝剂剂量采集标本,复查INR结果3.79。第4日,INR结果是2.39,恢复华法林钠片使用。数据汇总如下:

过了8个月,患者再次因“发热2天,伴呕吐”入住我院内三科。临床常规抗感染治疗,同时多次监测INR,结果控制在2.26-2.85之间。入院一周后,患者痰培养查出呼吸道念珠菌感染,增加氟康唑抗真菌治疗。

3天后,复查INR8.08,立即和临床医生沟通,停用氟康唑,但因患者入院前3年内多次发生脑梗死,家属不同意停用华法林,次日复查INR8.33。为防止患者大出血,再次与家属沟通,同意停用华法林钠片几天,期间每日监测INR,一直在7.0以上。

第五日INR降至5.29,第六日INR5.28。与主管医生讨论后,建议增加维生素K的摄入,遂注射维生素K针。次日,复查INR,恢复至2.16。数据汇总如下:

案例分析

本例患者,确诊为风湿性心脏病、心率失常、心房纤颤等疾病,加上2年前多次发生脑梗死,长期使用华法林钠片(1.815mg qd)抗凝,因合并腹泻呕吐、肺炎等疾病入院,联合使用奥美拉唑钠抑制胃酸、氟康唑抗真菌等药物后,INR明显升高。

经与临床沟通讨论,以及查阅文献,认为造成INR明显升高的主要原因为以下几点:

1.呕吐、腹泻等消化系统疾病,导致维生素K经胃肠道吸收不足,加强了华法林钠的抗凝作用;

2.风湿性心脏病30年,引起红细胞代偿性增多,HCT>53%,常规采血管抗凝剂过多,未人工调整,导致INR结果偏高;

3.奥美拉唑钠与华法林钠联合使用,增强了华法林的抗凝作用,导致INR结果偏高[2];

4.氟康唑为三唑类抗真菌药,对CYP2C9能产生较强的抑制作用,使华法林血药浓度升高,导致INR升高[3]。

总 结

华法林口服胃肠道吸收迅速而完全,生物利用度高,在肝脏被细胞色素同工酶CYP代谢,代谢产物由肾脏排泄,半衰期为37h。华法林作为传统的口服抗凝剂,临床长期用于心脏瓣膜置换术后、老年人预防静脉血栓等治疗中,近几年,虽然一些新型口服抗凝剂问世,但研究认为,华法林依然是预防房颤栓塞发生最有效的药物[4-5]。

华法林容易受食物、药物等因素的影响,使血药浓度增加,抗凝效果增强。华法林治疗窗窄,INR>3.0出血发生率即增加[6-7]。在使用华法林进行治疗时,应该严格控制治疗剂量,随时关注INR结果,防止出血,在治疗过程中应该根据治疗情况及时调整药物剂量。

检验科在面对临床抱怨时,应积极与临床沟通,这样才能较快解决临床疑问,为患者提供及时有效的治疗解决方案。同时我们在遇到连续异常结果时,如果能做到主动与临床沟通,这样既能减少临床的抱怨,也能增加临床对我们的信任感。

专家点评

(施春晓 副主任检验师)

随着医学的发展,临床可选用的治疗药物越来越多,这也就加大了由药物相互作用给华法林用药带来的困难。活血化瘀中成药的应用可以增强华法林的抗凝作用,比如丹参;抗菌药物通过抑制肠道细菌对维生素K的合成,也可增加出血的风险;而胃粘膜保护药物可预防胃肠道出血的不良反应发生,应值得临床推广。

同时,加强对INR的检测,不断提高INR的达标率,减少华法林的药物不良反应。因此,我们需注重华法林药物的相互作用,保证用药安全和有效。充分发挥对凝血功能指标的运用,及时有效的为临床及患者提供检验结果,积极参与监测及指导临床用药方案,加强与患者的沟通和宣教,提高患者对检验结果的信任度,与临床医师一起共创安全、经济、有效的检验及治疗体系。

参考文献

[1]王平,华法令临床应用的质量控制与管理。天津大学,博士毕业论文。2012年11月。

[2]蔡鑫,王裕勤,段世英,心脏瓣膜置换术后应用质子泵抑制剂对华法林初期 抗凝效果的影响,中国医刊 2018 年 第53卷 第7期,1008-1070(2018)07-0726-05

[3]魏春燕,氟康唑和胺碘酮致 华法林抗凝作用增强 1 例. 药物流行病学杂志 2016 年第 25 卷第 10 期. 1005-0698( 2016) 10-0667-02

[4]张进华,刘茂柏,蔡铭智等,模型引导的华法林精准用药:中国专家共识(2022 版)【A】,1009?2501(2022)11?1201?12 doi:10.12092/j.issn.1009?2501.2022.11.001

[5]那开宪,新型口服抗凝药与华法林孰优孰劣【A】.中国临床医生杂志2095-8552.2019.08.001

[6]胡大一,郭继鸿,中国心律学[M].北京:人民卫生出版社, 2008.郝国庆,张秀梅,临床华法林抗凝治疗的检测方法和注意事项【B】,北方药学 2016,13(06),92-93

[7]单广东,顾翔,华法林个体化用药影响因素的研究进展.中华老年多器官疾病杂志 2021 年7 月28 日 第20 卷 第7 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly,Vol. 20,No. 7,July 28,2021 ·547·

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