NEJM:慢性肢体缺血的手术或血管内治疗(BEST-CLI研究)

2022-11-08 MedSci原创 MedSci原创

800万-1000万美国人患有动脉闭塞性疾病,每年每100万人中有500-1000例慢性肢体缺血新发病例。慢性肢体威胁性缺血(chronic limb threatening ischemia,&nb

800万-1000万美国人患有动脉闭塞性疾病,每年每100万人中有500-1000例慢性肢体缺血新发病例。慢性肢体威胁性缺血(chronic limb threatening ischemia, CLTI)患者可表现为静息痛或组织缺失。慢性肢体威胁性缺血 (CLTI) 是外周动脉疾病最严重的表现,其定义为静息时的缺血性足部疼痛、缺血性溃疡或坏疽。全世界有超过 2 亿人患有外周动脉疾病; CLTI 影响了多达 11% 的人口。除了与 CLTI 相关的严重健康后果外,这种疾病的经济影响是巨大的,仅在美国估计每年的成本就约为 120 亿美元。

CLTI 的治疗包括指南指导的药物治疗以降低心血管风险、血运重建以改善肢体灌注,以及局部护理以控制感染和改善伤口愈合。如果不及时进行血运重建,诊断后 1 年截肢的发生率约为 25% .手术搭桥和血管内治疗是用于治疗 CLTI 的主要血运重建策略。手术或血管内治疗作为初始治疗的选择因提供者而异,并且取决于患者的动脉疾病模式、手术风险、可利用性静脉旁路的自体导管和患者偏好,以及诸如培训、技能和治疗偏倚等医师因素。这种变异性对 CLTI 患者临床结果的影响程度尚不清楚。我们对 CLTI 患者进行了最佳血管内治疗与最佳手术治疗 (BEST-CLI) 试验,以确定血管内对于由腹股沟下外周动脉疾病引起的 CLTI 患者,血管内治疗血运重建优于手术血运重建,这些患者被认为是两种方法的合适选择。

BEST-CLI 是一项国际性、前瞻性、随机、开放标签、多中心、优效性试验。患者在美国、加拿大、芬兰、意大利和新西兰的 150 个医院入组。该试验由两项平行研究组成,这些研究基于对静脉旁路自体导管可用性的术前评估:单段大隐静脉(队列 1)或需要替代旁路导管(队列 2)。试验方案经伦理委员会或每个参与中心的国家同等机构批准。

入组于 2014 年 8 月开始,一直持续到 2019 年 10 月。队列 1 的患者随访至 2021 年 10 月,队列 2 的患者随访至 2019 年 12 月。

患者符合条件的患者至少 18 岁,并被诊断为 CLTI,其定义为下肢动脉供血不足,伴有静息时缺血性足痛、不愈合的缺血性溃疡或坏疽,血流动力学标准证实。根据美国心脏协会和美国心脏病学会的标准或根据研究者的医学判断,如果患者与开放式血管手术相关的风险过高,则将其排除在试验之外。

根据左右大隐静脉的随机化前双功超声检查,将患者纳入两个平行试验队列之一。在每个队列中,符合条件的患者根据临床标准(缺血性静息痛或组织损失)和解剖标准(存在或不存在严重的腘窝下动脉闭塞性疾病)使用置换随机区组进行分层。然后将患者以 1:1 的比例随机分配接受手术或血管内治疗。所有患者均预计在随机分组后 30 天内接受指定的治疗。一名具有外科旁路手术专业知识的研究者必须与另一位具有血管内血运重建专业知识的研究者达成一致,在每个患者的随机分组中存在临床平衡。

在手术组中,允许外科医生选择目前在临床实践中使用的任何旁路技术。在血管内治疗组中,介入医师可以选择任何可用的血管内技术。随访数据在手术后 30 天或随机分组后 30 天(如果未执行索引程序)收集;在 3 个月、6 个月和之后每 6 个月进行一次随访,直至随机分组后的 84 个月。计划在 30 个月和之后每 12 个月和试验结束时通过电话访问代替诊所访问。

主要终点是主要不良肢体事件或任何原因导致的死亡的复合终点。主要不良肢体事件被定义为食指肢的踝上截肢或主要食指肢再干预(新的旁路、介入移植物翻修、血栓切除术或溶栓)。 再干预的需要和时间取决于临床评估的基础上的试验现场调查员。关键的次要疗效和安全性结果是在任何时间发生的主要不良肢体事件或术后死亡30天内;轻微的重新干预;主要心血管不良事件,定义为心肌梗塞、卒中或任何原因死亡的复合事件;和严重的不良事件。

队列 1

表1 随机化和结果。

基线患者的特征。
从 2014 年 8 月到 2019 年 10 月,队列 1 中共有 1434 名单段大隐静脉患者被随机分组​​(718 名接受手术治疗,716 名接受血管内治疗),随访时间长达 7 年,中位手术组随访 2.7 年(四分位距,1.6 到 4.0),血管内组随访 2.7 年(四分位距,1.6 到 4.1)(图 1)。由于缺少有关糖尿病、吸烟状况、终末期肾病或既往腹股沟下血运重建的基线数据,14 名患者(1.0%)被排除在主要分析之外——手术组 9 名,血管内组 5 名;次要疗效和安全性分析针对估算的协变量进行了调整,并且不排除患者(表 S3)。各组患者的特征平衡良好,但手术组的黑人患者多于血管内治疗组(表 1 和表 S4 和 S5)。

索引程序
手术组至首次手术的中位时间为 4 天(四分位距,1 至 11),血管内组为 1 天(四分位距,0 至 7)。手术组进行的手术包括 307 例股骨-腘窝、276 例股骨-胫骨或足部以及 115 例腘-胫骨或足部搭桥手术; 85% 的手术使用单段大隐静脉进行(表 S6)。血管内治疗组包括 487 例股浅动脉、382 例腘动脉和 381 例胫骨或足动脉。血管内手术的类型取决于所治疗的动脉节段(表 S6)。 73% 的病例由血管外科医生执行血管内介入治疗,15% 的病例由介入心脏病专家执行,13% 的病例由介入放射科医师执行。该指数程序的技术成功率在手术组为 98%,在血管内组为 85%。血管内组108例早期技术失败,30天内搭桥手术66例。

表 2。

队列 1 中的疗效和安全性结果。


图 2、主要结果的 Kaplan-Meier 曲线及其在队列 1 中的组成部分。

主要不良肢体事件或全因死亡的主要结局发生在手术组 709 名患者中的 302 名(42.6%)和血管内组 711 名患者中的 408 名(57.4%)(风险比,0.68;95% 置信度区间 [CI],0.59 至 0.79;P<0.001)(表 2 和表 S7)。该结果在符合方案和处理后分析中是相似的(表 S8)。直到主要结果事件的时间如图 2A 所示。手术组 709 名患者中的 65 名(9.2%)和血管内治疗组 711 名患者中的 167 名(23.5%)发生了主要的再干预(风险比,0.35;95% CI,0.27 至 0.47)(图 2B)。手术组 709 名患者中的 74 名(10.4%)和血管内组 711 名患者中的 106 名(14.9%)发生了指数肢体的踝上截肢(风险比,0.73;95% CI,0.54 至 0.98) (图 2C)。两组全因死亡和围手术期死亡的发生率相似(图 2D 和图 S1A)。

主要结果的亚组分析表明,与血管内治疗组相比,大多数预设组的治疗效果似乎更倾向于手术组,但年龄超过 80 岁的患者、黑人患者和有前肢的患者除外同侧血运重建、3 级伤口或肾功能不全(图 S2)。手术组患者新发或复发 CLTI 事件的发生率低于血管内组患者(发生率比,0.82;95% CI,0.70 至 0.95)。

不良事件方面,1434 名患者中的 56 名(3.9%)从随机分组到指数手术后 30 天发生了主要不良心血管事件,1434 名患者中的 578 名(40.3%)在随访结束时发生了主要不良心血管事件。总体或 30 天时主要心血管不良事件的发生率或心肌梗死或中风的发生率没有显着的组间差异(表 2)。从随机分组到术后 30 天,手术组发生 427 起严重不良事件,血管内组发生 379 起,其中手术组 687 例围手术期死亡患者中有 12 例(1.7%)和 708 例患者中有 9 例(1.3 %) 在血管内组。手术组的中位住院时间长于血管内组(6 天 vs. 3 天)。

队列 2

在队列 2 中,共有 396 名没有单段大隐静脉的患者被随机分组​​(197 名接受手术治疗,199 名接受血管内治疗),中位随访时间为 1.6 年(四分位距,0.7 至 2.8)。手术组和血管内组 1.6 年(四分位距,0.7 至 3.1)。由于缺少有关糖尿病、吸烟状况、终末期肾病或既往腹股沟下血运重建的基线数据,3 名患者 (0.8%) 被排除在主要分析之外。次要疗效和安全性结果分析针对估算的协变量进行了调整,并且不排除患者。两组患者的特征平衡良好,只是手术组的基线脚趾压力较高(表 1)。

手术组至首次手术的中位时间为 4 天(四分位距,1 至 13),血管内组为 1 天(四分位距,0 至 7)。手术组技术成功率为100%,血管内组为80.6%。在血管内治疗组的 37 例早期技术失败病例中,26 例患者在 30 天内接受了手术搭桥。

在手术组中,进行了 105 例股骨-腘窝、86 例股骨-胫骨或足部搭桥以及 18 例腘-胫骨或足部搭桥术。有 48 例涉及替代自体静脉的旁路和 119 例涉及假体导管的旁路。在 19% 的病例中,外科医生出乎意料地发现了一段适合进行搭桥手术的大隐静脉。在血管内介入治疗中,股浅动脉 133 例,腘动脉 114 例,胫骨或足动脉 86 例(表 S6)。

主要不良肢体事件或全因死亡的主要结局发生在手术组 194 名患者中的 83 名(42.8%)和血管内组 199 名患者中的 95 名(47.7%)(风险比,0.79;95% CI ,0.58 至 1.06;P = 0.12)(图 S3A 和表 S9 和 S10)。直至进行重大再干预的时间有利于手术组(风险比,0.47;95% CI,0.29 至 0.76)(图 S3B)。在踝关节以上截肢或任何原因死亡的时间上,组间没有显着差异(图 S3C 和 S3D 以及表 S9 和 S10)。在各亚组(图 S4)以及主要结局的符合方案和治疗后分析(表 S11)中获得了类似的结果。手术组和血管内治疗组在新发或复发 CLTI 事件的发生率方面没有实质性差异(发生率比,0.87;95% CI,0.64 至 1.17)。

不良事件方面,396 名患者中的 13 名(3.3%)从随机分组之日到指数手术后 30 天发生了主要不良肢体事件,396 名患者中的 124 名(31.3%)发生了直到试验结束。在总体上或在 30 天或直到心肌梗塞或中风发生主要不良肢体事件的时间上,组间没有显着差异(表 S9 和 S10 以及图 S5A 至 S5G)。手术组的中位住院时间更长。

近年来,血管内治疗作为初始血运重建策略的频率有所增加。尽管有这种趋势,但在我们的试验中,我们看到了初始手术血运重建在 CLTI 治疗中的重要作用。在具有优质大隐静脉导管的患者(队列 1)中,与血管内策略相比,手术优先策略与主要不良肢体事件或死亡的复合风险降低 32% 相关,结果显示由手术组中较少的主要再干预和踝关节以上截肢驱动。然而,在没有大隐静脉导管的患者(队列 2)中,两个治疗组的总体疗效和安全性结果似乎相似,这些发现强调了在没有适当旁路导管的患者中个体化患者水平决策的重要性.

两组患者的心血管不良事件和死亡发生率相似。在队列 1 中,30 天死亡率、主要不良心血管事件的发生率和中位 2.7 年随访的长期生存率与两项大型注册研究的数据一致。

当然,研究者也认为研究有一些局限性。由于其务实的设计和实施,试验结果可能受到选择和操作者偏见的影响。资格是在当地确定的,并根据地点和个人调查员而有所不同;接受随机分组的患者是招募团队认为血管内介入和搭桥手术之间平衡的患者。尽管大多数患者 (66%) 有严重的膝下动脉受累,但预计未来对血管造影数据的审查将阐明这些患者的解剖复杂程度。由于研究人员使用了他们首选的技术,因此每个试验组内都存在程序异质性。在定义成功的血运重建术时依赖个体操作者的判断也可能影响治疗结果。试验中女性的百分比(28%)低于目标人数。由于入组困难,未达到计划入组试验的患者人数。筹集的额外资金使队列 1 的计划最少随访时间为 24 个月,但队列 2 没有。最后,一项在试验入组期结束时发表的荟萃分析 19 引起了对死亡风险的担忧与使用紫杉醇涂层球囊和支架有关。这些装置已被证明可以减少对股浅动脉和腘动脉近端再次介入的需要。20 这种担忧可能减少了试验中紫杉醇涂层球囊和支架的使用。

在有足够单段大隐静脉作为导管且被认为适合血管内介入和外科搭桥手术的 CLTI 患者中,与初始血管内介入相比,初次搭桥手术与主要不良肢体事件或死亡的发生率较低相关干涉。在没有合适的大隐静脉的患者中,与初始血管内干预相关的结果与初始搭桥手术相关的结果没有显着差异。

原始出处:

Surgery or Endovascular Therapy for Chronic Limb-Threatening Ischemia. NEJM, DOI: 10.1056/NEJMoa2207899

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