干货速看！注意这些细节可改善鼻再造的效果

鼻再造与鼻修复不同，前者侧重于通过稳定的软组织覆盖来维持功能，而后者侧重于将鼻子恢复到病前状态。很明显，鼻整形外科医生的目标应该是尽最大的能力将患者恢复到原先的状态，而不是简单地专注于伤口闭合。

鼻再造可分为三个主要元素：鼻衬里、支持和覆盖。通过使用鼻粘膜瓣、移植物、随机局部皮瓣、轴向区域皮瓣、远端皮瓣和自由组织转移，能够解决最复杂的鼻部缺陷。不同鼻亚单位重建适用的皮瓣不同。

图1

鼻背亚单位重建

上三分之一和中三分之一的缺陷通常是用随机的鼻背滑动皮瓣、眼睑皮瓣和基于下耳垂动脉和外耳垂动脉的轴向皮瓣进行重建。

虽然这些局部皮瓣能有效地重建缺损，但它们确实有扭曲自然的鼻背美学线、眉毛内侧位置和鼻唇尖角度的倾向。鼻背皮瓣倾向于过度旋转鼻尖；虽然有时在外观上具有美感，但会改变鼻尖在病前的位置。双叶皮瓣虽然非常有用，但由于在第一和第二皮瓣之间形成卡压式凹陷，可能会扭曲自然的前鼻。此外，尽管一些外科医生使用双叶皮瓣取得了很好的效果，但随着疤痕的愈合，皮瓣可能会出现针状缓冲现象。

因此，专家认为，当试图用鼻子上的局部皮瓣闭合鼻背缺损时，往往会使鼻子变形，不能实现最终修复目标。

图2 面部动脉解剖

鼻背皮瓣的主力军是轴向额部皮瓣。该皮瓣可以完全重塑鼻背亚单位，并且不会扭曲或改变自然的眶前外观。在为鼻背设计皮瓣时，重塑整个鼻背单元而不仅仅是缺陷的表面是非常重要的。该皮瓣应从上唇断裂处开始，并到达鼻根部。Menick FJ教授倾向于采用三阶段的皮瓣，以便在第三阶段的骨架分割之前，在第二阶段进行削减。再一次，通过从鼻子外面取组织，避免了鼻部外观和内在结构的扭曲。

上鼻侧壁和内侧鼻翼区的缺陷可以用小而薄的全厚皮肤移植来恢复。中间和远端侧壁的缺损最常使用鼻唇瓣（单阶段，基于上角动脉）或双叶型皮瓣进行重建。

尽管它们在重建中、下侧壁软组织缺损方面使用普遍且可靠，特别是它们在供体部位的针状缓冲和站立角质层缺损方面占优势，但它们都有相同的常见并发症。

其他可供选择在的皮瓣是基于面部下动脉的两阶段鼻唇瓣、V-Y鼻唇瓣和鼻侧动脉瓣（Rybka型）。前三种皮瓣不借用鼻子的组织，因此扭曲鼻子的几率较低。另一种鼻侧壁缺损的重建选择是单阶段的前额岛状皮瓣，它是基于耳蜗上动脉的。这种皮瓣的目的是消除传统的前额皮瓣中出现的垂直额头疤痕。

然而，单阶段岛式前额皮瓣确实存在一个主要的缺点，即在穿过鼻根的地方会产生一个不自然的隆起。岛式前额皮瓣依赖于血管柄周围的软组织进行静脉引流。同样的软组织将永久地加宽或加厚通常较薄的根部皮肤和泪沟，并将加宽该侧的明显鼻距。这种软组织不会随着时间的推移而萎缩，因此会永久地破坏正常的解剖结构。去除这种多余的软组织是很困难的，而且会导致鼻外侧的疤痕。部分医生认为，避免垂直疤痕和多次手术的理论上的好处并没有超过该皮瓣带来的持久性损伤，应该避免。鼻侧动脉皮瓣的好处是，组织是从脸颊上获取的；因此，这种皮瓣对于小的缺陷来说，鼻侧壁和鼻翼变形的风险很低。

图3

鼻尖亚单位重建

鼻尖缺陷通常需要额头皮瓣重建，除非缺陷特别小。当为鼻尖设计皮瓣时，对整个鼻尖的审美单位进行重塑是非常重要的，从耳廓皱褶和鼻尖上方的断裂处，一直到鼻尖-耳垂交界处和软三角。如果皮瓣被设计成圆形，而不是正常的鼻尖单元，那么皮瓣通常会向圆形皮瓣的中心收缩，导致针垫状畸形。 必须小心谨慎地设计正常的鼻尖形状以避免这种结果。

鼻翼亚单位重建

鼻翼缺陷很常见。 双叶型皮瓣和单阶段鼻唇瓣常用于该区域，但也存在上述的固有问题。  对于7毫米或更小的缺损，基于面部下动脉的两阶段鼻唇瓣和鼻侧动脉岛状皮瓣是很好的选择，但可能会导致自然鼻翼轮廓的扭曲。

对于全厚缺损或涉及50%以上的审美单位的缺损，黄金标准是采用两阶段或三期额部皮瓣覆盖，并可能需重建衬里，用软骨移植进行支撑。在为鼻翼设计前额皮瓣时，至关重要的是重塑整个鼻翼单元，而不仅仅是缺陷。皮瓣应从鼻翼折痕开始，包括一个弯曲的鼻翼边缘，并插入小柱。任何不完整的鼻翼重建都是可见的，不能达到鼻修复的目的。此外，在随后的手术中，应修改、削薄和雕刻皮瓣，以恢复与对侧的对称性。仅仅通过两次手术就能获得出色的效果几乎是不可能的。

因此，更需要在制定治疗方案时，详细明确地告知患者，以确保患者充分了解他们所需的时间和手术次数。

软组织三角

软组织三角鼻翼子单元的重建带来了独特的挑战。虽然是鼻子的一个独特的亚单元，但它的颜色与鼻尖亚单元相同，因此在审美上对颜色不匹配敏感。  传统上，软三角是用耳廓螺旋根复合移植物来重建的，它起到衬垫、支持和覆盖的作用。但复合移植物通常会造成明显的颜色不匹配，并且由于软骨不在正常的软三角中，造成变形。为了解决软三角的这些缺点，有专家建议使用基于粘膜的全耳廓V-Y推进瓣。通过解剖，保存对下外侧软骨的尾部，并保存软组织的粘膜。全鼻翼皮瓣借用了鼻翼的组织来恢复软三角。

图4 带鼻翼皮瓣的软组织三角形的侧视图。全鼻翼V-Y皮瓣由深部粘膜血供和鼻外侧动脉分支提供血管。软三角形所需的距离与从鼻梁借用的距离相同。旋转推进皮瓣设计为沿着鼻翼折痕。虚线表示术前位置。实线代表最终的鼻翼位置。

 然而，当从肉眼观察时，这种皮瓣确实扭曲了耳廓的外观。全口唇V-Y旋转皮瓣能很好地恢复软三角，同时将疤痕保持在自然美学的亚单位线上。

图5 手术前（左）和后（右）的软三角翼瓣。请注意，最后的鼻翼被V-Y推进旋转皮瓣扭曲

图6

鼻修复的理想轴型皮瓣。通过使用鼻美学单位以外的皮瓣，破坏自然鼻线和鼻单位的可能性较小，因此，将鼻子恢复到病前状态的可能性更大。

通过坚持上述鼻修复原则，有助于医生减少不良后果的发生。一期鼻再造术后残留鼻畸形的高发生率是很正常的，应注意评估、预测。通常需要辅助保守治疗，并且应始终考虑辅助治疗以获得良好效果。通过在分期修复，外科医生将有机会预防和减少常见并发症，手术效果好，患者更满意

参考来源：

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