第五届呼吸危重症论坛：崔俊昌：耐药背景下HAP抗感染治疗策略
2019-03-24 Fiona MedSci原创
2007-2013年间HAP流行病学监测研究结果显示，近年来，耐碳青霉烯类致病菌的检出率呈增加趋势，尤其是耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）和碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）的检出率显着增加。在我国，HAP分离率高的重要耐药菌CRAB分离率已超过70%，CRKP则呈显着增加趋势。目前HAP抗感染治疗的困境那么，HAP患者如何合理应用抗生素呢？以下六点治疗原则需遵守。HAP的经验性抗感染治疗
2007-2013年间HAP流行病学监测研究结果显示，近年来，耐碳青霉烯类致病菌的检出率呈增加趋势，尤其是耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）和碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）的检出率显着增加。
在我国，HAP分离率高的重要耐药菌CRAB分离率已超过70%，CRKP则呈显着增加趋势。
目前HAP抗感染治疗的困境
那么，HAP患者如何合理应用抗生素呢？以下六点治疗原则需遵守。
HAP的经验性抗感染治疗的原则：
经验用药前需评估患者MDR菌感染的危险因素
我国及国外HAP/VAP指南均建议，要根据当地病原谱耐药数据来指导经验性治疗。
1.IDSA/ATS指南建议所有医院定期发布病原菌及耐药谱，特别是危重患者。建议根据当地HAP/VAP病原菌分布情况及药敏数据决定经验性抗菌治疗方案。
2.我国指南建议有条件的医院应定期制定并发布HAP/VAP致病菌组成及其药敏谱；经验性治疗方案应依据所在医院的HAP/VAP病原谱及药敏试验结果制定（IIIA）
由于国内外HAP致病菌的构成存在明显差异：
国外HAP最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌；而国内HAP最常见的HAP致病菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。
国内不同医院间，HAP致病菌构成亦存在差异：
二级医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的比例略低于三级医院，而肺炎克雷伯菌比例高于三级医院。
因此临床不能完全照搬指南来指导经验性治疗。
根据抗生素PK/PD优化的治疗方案，是指南推荐的治疗HAP的方案。对于危重患者，一定要考虑到影响抗菌药物PK/PD的因素。
这些原因导致抗生素暴露不足，进而导致治疗不充分。
危重患者，清水性抗生素表观分布容积（Vd）增加。
危重患者，亲水性抗生素如β-内酰胺类药物的Vd均增大， 血药浓度均明显降低。亲水性抗生素表观分布容积增大时，常需给予负荷剂量，并改变输注方式。
低白蛋白血症在ICU重症患者常见，发生率高达40-50%，它可以使中高度蛋白结合率药物血药浓度降低。因此，对于低白蛋白血症患者，尽可能选择蛋白结合率低的药物。对于高、中蛋白结合率的抗菌药物，需要增加剂量，增加给药频次。
临床常用抗菌药物的蛋白结合率
肾脏清除增加（ARC，血清肌酐清除率＞130mL/min/1.73m2）是重症患者最为常见的病理生理改变之一。它是机体对感染和治疗的病理生理应答，表现为早期出现心排量和主要脏器血流增加、肾脏灌流的增加导致药物输送增加、显着增加GFR，以及经肾脏清除溶质增加。
HAP患者，抗生素需要通过肺泡毛细血管屏障到达肺组织。肺泡-毛细血管屏障的存在，可显着降低亲水性抗生素（如β-内酰胺类、氨基糖苷类、糖肽类）在肺组织的浓度，因而对MIC值高的细菌易出现亚治疗浓度，达不到其PK/PD目标值。
常用抗菌药物的肺泡上皮衬液浓度/血药浓度
PK/PD指导的抗生素应用是以%fT＞MIC、AUC/MIC与Cmax/MIC为基础的，其中最关键的一个参数就是MIC。
因此，临床医生需要关注病原菌对药物的具体MIC值，从而正确药物选择抗菌药物及剂量。当MIC增高时，常需增加剂量、延长输注时间、增加给药频次。
耐药鲍曼不动杆菌感染的联合治疗
在指南推荐的联合治疗方案中，包含有含碳青霉烯类的方案，但需要根据碳青霉烯类的MIC来决定。
1.当碳青霉烯类MIC为4-16ug/ml时，可与其他药物联合使用；同时需增加碳青霉烯类给药次数或剂量，需延长滴注时间。
2.当碳青霉烯类MIC＞16ug/ml时，应避免使用。
药敏结果中碳青霉烯类对CRE的具体MIC值很重要！
对于MDR革兰阴性菌HAP，合理应用老药及新药
小结
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