尿源性脓毒症1例

Jones女士，65岁

既往有高血压病史

本次因“畏寒、排尿因难3天”来急诊就诊

唯一的用药史就是口服“氨氯地平”，10mg每天一次，6周前曾常规复诊，肾功能及电解质水平正常。此次到达急诊时还诉自觉头晕。

该患者身高165cm,体重65kg，体温38.6℃，心率125次/分，血压85/55mmHg（平均动脉压65mmHg），呼吸28次/分，脉搏血氧饱和度94%（吸入室内空气）。

血肌酐159μmmol/L（正常值44-97μmmol/L），血尿素氮27mmol/L（正常值2-7mmol/L），血乳酸5.0mmol/L（正常值小于2.0），阴离子间隙25mmol/L（正常范围8-15），血白细胞计数20×109/L（正常范围4.5-11×109/L），血红蛋白90g/L（正常值120-155g/L）。尿液分析：白细胞3+，高倍视野下超过100个白细胞，见大量细菌。

初步诊断为尿源性脓毒症，

针对可能的尿路感染病原菌开始给予静脉使用抗生素治疗。肾脏及膀胱超声探查显示，无积液或梗阻的征象。在给予2100ml晶体液（30ml/kg体重），患者颈静脉压为8cm水柱，但血压下降至80/50mmHg（平均动脉压60mmHg）。从她到达急诊开始，3小时内尿量20ml，在她到达急诊时即给予了留置Foley导管。再给予留置中心静脉导管并开始泵入去甲肾上腺素，调节去甲肾上腺素剂量使其平均动脉压上升达65-70mmHg。随后转入ICU；到达ICU时她的平均动脉压为65mmHg，去甲肾上腺素剂量为40μg/分，心率100次/分。胸片示急性肺损伤早期表现。经鼻导管4L/分吸氧下，动脉血氧饱和度100%。像Jones女士这样的感染性休克患者，目前有两种主要治疗方法。第一种方法：包括连续CVP、中心静脉血氧饱和度（Scvo2）监测，以及血红蛋白监测，同时还根据早期目标导向治疗（EGDT）方案来进行，并针对具体的目标来确定何时开始给予强心药物治疗或输红细胞。例如：如果CVP小于8mmHg，追加复苏液体量；如果Scvo2小于70%，则给予输红细胞使患者红细胞压≥30%；此时，如果Scvo2仍小于70%，则开始给予强心药物支持治疗。第二种方法：包括以临床体征（包括血压、尿量）为指导，持续静脉输注抗生素及升压药治疗，无需持续CVP、及Scvo2监测，不输红细胞或不给予强心药物治疗。此时，到底不选哪种方法能最大限度地提高感染性休克患者的生存机会。

为了帮助做决定，每一种方法都由一位重症领域中的专家在短文中给与分析辩解。以下是详情内容：选项1遵循EGDT方案EmanuelRivers,M.D.Jones女士因感染性休克已被收住ICU，需要接受升压药物治疗来提升平均动脉压。在到达ICU后不久，她的病情出现了恶化，因为急性肺损伤而给予气管插管机械通气。血乳酸水平升高，Scvo2下降提示全身氧供（低氧血症、贫血或心输出量下降）不能满足其代谢需要（呼吸做功增加）。EGDT方案通过一系列步骤扩展了ICU外脓毒症的治疗措施。第一步：根据全身炎症反应综合征的标准来早期识别感染高风险的患者，随后给予适当的采样送培养，并开始抗感染治疗。第二步：如果病人有低血压，则根据其血清乳酸水平、对液体冲击的反应性进行危险分层，（或两者都存在）给予适当的处置。根据血清乳酸水平进行危险分层并接受了30ml每公斤体重液体冲击的患者，他们的死亡率较那些没有按此方法进行分层的患者低19%。早期危险分层也降低了因急性心肺功能恶化引起的死亡率，这在感染性休克早期阶段的发生率达20%。这些起始步骤单独或联合应用对死亡率均有显著影响。EGDT方案的剩余步骤包括:前负荷、后负荷、心肌收缩力的有效血流动力学管理，以及灌注的评估，通过Scvo2和CVP的监测来达到全身氧供与氧耗之间的平衡。已有研究表明，早期放置中心静脉导管与预后的改善相关。进入ICU时较低的Scvo2与患者的病死率相关，Scvo2较低的患者与正常Scvo2的患者相比病死率至少增加10%。在急性肺损伤时把Scvo2正常化，可以缩短患者的机械通气时间，病死率下降15%。如果Scvo2较低而动脉血氧分压正常时，有效的血流动力学支持则从输注红细胞开始，使血红蛋白水平高于100克/升。虽然在这样的血流动力学状态下（即：低Scvo2合并乳酸水平升高）血红蛋白的目标值仍未清楚，输血与并发症的增加无关，反而还可能减少死亡的风险。为了改善氧供，通过输血来提高动脉的血氧含量之后，剩下的必须要处理的变量就是心输出量的减少（15%感染性休克患者会发生心肌抑制）。正性肌力药物，例如多巴酚丁胺，已被纳入到EGDT方案中用以增加心输出量。在最初的EGDT试验完成之后，拯救脓毒症运动才开始，在过去的这十年中，治疗标准发生了改变，脓毒症的病死率也有所下降。最新的一项Meta分析PRISM研究（脓毒症的流程化复苏Meta分析），它纳入的是大家熟悉的三大研究（ProCESS研究、ProMISE研究、和ARISE研究），该研究得出如下结论：对脓毒症进行流程化治疗，在死亡率上并无获益。然而，PRISM试验在随机化之前，就采用了EGDT方案中的第一步和第二步来作为所有治疗组的常规治疗，并且治疗是公开的。因此，在进行随机化时大部分病人的Scvo2和CVP已经达到正常，同时患者的疾病严重程度的基线也较低，这可以通过该研究中机械通气率低于最初的EGDT试验而得以证明。这些患者很少或没有机会从EGDT方案后续的步骤（以目标ScvO2为导向的有效血流动力学管理）中获益。而且，在三大研究中，患者都是来就诊之后2-3小时内收住ICU的，与最初的EGDT研究相比，患者都是来就诊之后6-8小时才入住ICU。虽然尽早入收住ICU是一个很值得去追求的目标，但是很难去普遍实现；因此，该结果并不值得去推广。PRISM的研究结果对以下早期干预措施进行了确认，包括：脓毒症的早期识别、危险性分层、早期使用抗生素、以及适当的液体复苏，这些措施是可以改善感染性休克和严重脓毒症患者的预后的。所有这些步骤，都是由最初的EGDT方案来组成，在PRISM研究中控制组和干预组的死亡率都低于历史水平。然而，由于PRISM研究在患者人群和研究方法上的局限性，EGDT所有步骤（包括有效的血流动力学管理）的潜在获益都在减少，这就增加了治疗组之间的等效性的概率。对于Jones女士这样情况，我将会通过连续的cvp、Scvo2和血乳酸水平的监测来继续观察她的病情变化，并继续遵循EGDT方案进行治疗。EGDT方案比常规治疗更有效，它有着更广泛的血流动力学类型范围，包括接受机械通气的患者，EGDT可最大限度地提高Jones从感染性休克中生存的机会。选项2监测病人并根据临床症状进行治疗MitchellM.Levy,M.D.Jones女士因感染性休克已被收住ICU，正在接受升压药治疗；她已经接受了30ml/kg体重的液体复苏，但仍然持续低血压和少尿。对她的治疗措施应该包括:连续的静脉抗生素治疗和升压药物治疗，连同进一步的以乳酸水平和血压为导向的容量复苏，不应该再连续进行CVP和Scvo2监测。在预先设定的目标值的基础上，我是不会给她输血或使用正性肌力药物治疗的。重症医学的专家们对复苏的目标和目的进行了广泛的讨论。在2001年，River进行了一项研究，通过EGDT方案为临床医生提供了实用的、有循证医学目标的复苏流程，其目的就是为了减少研究人群的病死率。鉴于以前证实的复苏目标的不足，该领域内迅速采用了EGDT方案，包括把它纳入国际准则。在接下来的13年中，Rivers进行的研究对危重病人的复苏进行了重新定义，确认了早期积极液体干预对感染性休克患者复苏的重要性。然而，ProCESS研究、ProMISE研究、和ARISE研究，以及PRISM研究（这是前面这三大研究病人水平的Meta分析），均不能成功确认在脓毒症时以CVP、Scvo2和血红蛋白监测为目标的流程化复苏存在生存优势。有一点很重要的、临床医师应该认识到的是：在ARISE和ProCESS研究中，患者接受了30ml/kg液体复苏后，在随机化之前平均Scvo2就已经大于70%了，这在Rivers的研究中可是干预组的治疗目标啊。然而，随着PRISM研究（病人水平的Meta分析）的发表，其中的证据表明，没有必要对每个严重脓毒症及感染性休克患者强制要求放置中心静脉导管，用于持续监测CVP或Scvo2来指导复苏治疗。临床医师在工作中面临的挑战就是如何正确理解这些大型随机对照研究背景下的“常规治疗”。Rivers的研究以及后续的研究提高了人们把脓毒症当作急性疾病来对待的意识，在随后的几年里，使得重症感染患者的治疗标准发生了明显的变化。无论对EGDT方案具体细节的有效性持何种态度，临床医师都已经认识到了脓毒症的快速识别、早期抗生素及液体治疗的必要性。所以问题仍然存在，临床医生在床边使用什么来指导复苏？在给予了建议的最小限度的液体量（30ml/kg）之后，要维持平均动脉压大于65mmHg,是单独追加额外的液体还是单独给予升压药物治疗，这二者之间适当的平衡点仍未清楚。对于Jones女士这样的情况，将会连续监测血乳酸水平来指导液体复苏。两项独立的随机对照试验显示出了以血乳酸水平为导向的治疗方法在复苏中的获益。监测尿量或许有助于治疗，但对于既往有高血病史的患者，可能本身就有潜在的肾脏疾病，恢复足够的尿量可能会延迟。血乳酸水平的正常化可能是决定是否需要进一步液体治疗的最实用的目标。一些把限制性容量复苏与非限制性容量复苏进行对比的临床研究正在进行。目前，对于感染性休克患者精确的液体治疗总量的评估，可以在乳酸正常化的同时，通过补液及升压药物的使用，以平均动脉压65mmHg为目标来进行指导。总之，根据感染性休克患者治疗指南的更新来对Jones女士进行治疗，包括上下文当中所提到的研究结果。抗生素、升压药物和液体仍然是治疗的基础；CVP和Scvo2的连续监测，以及输血和强心药物的使用不太可能改善她的预后。