梅举：微创左胸小切口多支冠脉搭桥术

冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Graft, CABG）常规使用胸腹正中切口，而这一方法创伤大，术后伤口较大，恢复慢且易产生并发症。特别是对于升主动脉粥样硬化、钙化、OPCAB（非体外循环冠状动脉旁路移植术）术中钳夹升主动脉患者，还易出现术后神经系统并发症。通常在在搭桥手术中希望做到全动脉化的目标，这样其术后桥血管的长期通畅率高。运用MIDCAB（微创小切口非体外循环冠脉搭桥术）的方法，创伤小，减少术后并发症，并改善患者术后生存质量。在近期的学术会议上来自上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称新华医院）心胸外科的梅举教授，分享了新华医院在微创领域技术的应用与疗效，与诸位专家共勉。

临床资料

自2009年1月～2017年6月，新华医院共实施MIDCAB术92例。采用LIMA-RA（左侧乳内动脉－桡动脉），或LIMA-SV（左侧乳内动脉－大隐静脉）（如＞70岁老年患者，或动脉解剖结构不合适的患者）构成的“Y”型复合桥血管治疗冠心病多支病变。

全部患者术前常规行冠状动脉造影，明确冠状动脉病变的诊断。超声心动图检查左心室大小及功能。LVEDD（左室舒张末期内径）为50～56 mm，EF（射血分数）为42～61％。二尖瓣轻度反流27例。这些患者中，合并高血压53例，糖尿病37例，高血脂34例，COPD 18例，肾功能不全15例。
手术技术

手术采用双腔气管插管，单侧右肺通气，并在体表放置体外除颤电极。使用RA为桥血管时，先完成RA的取材。左胸垫高30～40°，经左胸前第四肋间切口。借助于专用撑开器、钛夹钳、电刀，直视下获取LIMA，上至第1肋间，下至第5肋。

完成RA或SV、LIMA取材后，经原切口换一撑开器，纵行切开心包并悬吊，显露靶血管。首先，完成RA或SV与LIMA的端侧吻合，构建LIMA-RA或LIMA-SV “Y”型复合桥血管，并分别观察桥血管的血流量。借助于心脏稳定期，先吻合LIMA-LAD（左侧内乳动脉－左前降支），再采用序贯吻合技术将RA或SV吻合到DIA（对角支）、OM（钝缘支）或PDA（后降支）。

手术结果

在所有行MIDCAB的患者中，91例行LIMA-LAD吻合，1例行LIMA-DIA吻合。靶血管再血管化数目：2支9例，3支75例，4支8例，共275支靶血管再血管化。平均手术时间为185.4±15.7 min（141～213 min）。术后机械通气时间为28.2±34.2 h；ICU时间为3.1±2.4 d；术后住院时间为11.7±4.2 d（7～28 d）。上述指标LIMA-RA组与LIMA-SV组间无明显差异。

LIMA-RA或SV复合桥血管的通畅率方面，术后1年桥血管通畅率：LIMA-RA vs. LIMA-SV为97.6±2.4％ vs. 95.7±3.7％（P＞0.05），未见明显统计学差异。术后5年桥血管通畅率：LIMA-RA vs. LIMA-SV为93.1±4.7％ vs. 80.7±6.6％（P＜0.05）。LIMA-SV复合桥血管术后中期通畅率较LIMA-RA复合桥血管术后中期通畅率低，有统计学差异，动脉再血管化效果优于静脉。

围术期全组无死亡。术后随访6～96个月（平均42.1±17.3个月），所有患者均于术后1～8年时，行双源CT或冠脉造影检查，全部患者LIMA-LAD吻合口通畅（100％）。

结　论

LIMA-RA “Y”型复合桥血管可以用于MIDCAB术中多支冠脉搭桥术，手术操作方便，风险小。其中，LIMA-RA用于全动脉化搭桥手术，近、远期通畅率均满意，效果好。手术全程不接触升主动脉，术后卒中发生率低。而LIMA-SV复合桥血管方案也是较好的选择之一。