间质性肺病的肺动脉高压研究进展

不同的间质性肺疾病（ILD）患者在随访期间可能会出现肺动脉高压（PH），大多数在侵入性血液动力学中具有前毛细血管模式，在目前的PH分类中被归入第3和第5组。目前，与ILD相关的毛细血管前型PH（PH-ILD）被定义为存在肺血管阻力（PVR）≥3WU，与平均肺动脉压（mPAP）>20mmHg和肺动脉楔压≤15mmHg，由右心导管检查（RHC）评估。

大多数PH-ILD包括在第3组中，与实质受累有关，如在纤维化特发性间质性肺炎（IIP）、超敏性肺炎和淋巴管肌瘤病中观察到。然而，与肉瘤病、肺朗格汉斯细胞组织细胞病和代谢性疾病相关的PH，鉴于可能导致PH发展的潜在病理生理事件的多样性，目前被归入第5组，其机制不明确和/或多因素。然而，缺氧性血管收缩、肺部小血管重塑、微血管的破坏和湮灭以及血管调节细胞因子的上调（单独或联合）代表了可能参与PH-ILD发病机制的一些公认机制。

PH决定了ILD患者的重要发病率和死亡率。大多数与纤维化IIP相关的PH数据都是从特发性肺纤维化（IPF）的研究中获得的，并证明PH的发病率随着疾病的进展而增加。然而，IPF中PH的发展是多因素的，因此PH的严重程度并不总是与实质受累的损害相关；一些疾病轻微的患者可能出现PH，这可能与其他组的PH分类一致。

因此，在有症状的ILD患者中筛查PH是合理的。然而，筛查PH-ILD的最适当的方法仍然是未知的。不同的工具可用于筛查肺实质疾病患者的PH值，包括休息或运动时的外周血氧饱和度（SpO2）、经胸多普勒超声心动图、六分钟步行试验、一氧化碳扩散能力（DLCO），其减少可与肺容积的下降相比较，以及CT扫描中对主肺动脉和主动脉直径的评估。这些筛查方法根据每种ILD有不同的敏感性。RHC是与ILD相关的PH的确诊方法，应主要考虑那些将进行治疗性干预的患者。需要强调的是，ILD患者出现PH并不排除需要排除其他PH的原因，除了实质性疾病之外。在这个意义上，排除左心功能不全和慢性血栓栓塞性疾病的存在是很重要的。此外，评估PH治疗干预反应的主要终点包括呼吸困难和生活质量评分、六分钟步行距离、强制生命力（FVC）和DLCO的下降、住院、急性恶化、因任何原因死亡或肺移植以及肺血流动力学参数。

在肺循环领域的疾病治疗方法上已经取得了一些进展，但在PH-ILD的治疗上一致的创新只是在最近才出现，主要是在IIP上，主要集中在IPF。使用不同的全身性肺血管活性药物，如内皮素受体拮抗剂（ambrisentan和bosentan）、磷酸二酯酶-5抑制剂（sildenafil）和riociguat的系统回顾和随机临床试验，结果相互矛盾，没有显示出强大的效益，其中一些甚至确定对继发于IIP的PH患者的相关临床、功能和肺血流动力学结果有损害。推测此类药物缺乏积极作用的主要机制是肺通气/灌注失调和气体交换的恶化，以及左心衰竭的存在。对于其他ILD，数据仍然很少，也不太健全。一项安慰剂对照试验表明，波生坦在16周后改善了与肉瘤病相关的PH患者的肺血流动力学，但对步行距离没有好处。

因此，PH-ILD的适当药物治疗尚未建立。尽管吸入性血管扩张剂具有良好的前景，但仍有几个问题是未知的。评估吸入性血管扩张剂对更大样本的纤维化ILD患者和其他原因的ILD（如肉瘤病和囊性肺病）的影响是至关重要的。有必要进一步研究吸入性血管扩张剂对运动能力、功能变量和气体交换的长期作用，以及对死亡率、肺移植的需要和住院的影响。血管扩张剂和抗纤维化药物的联合治疗对PH-ILD的影响尚不清楚。吸入性血管扩张剂是否不仅对血管特性有影响，而且对肺实质纤维化也有影响，这一点仍未确定。此外，必须根据PH的严重程度和ILD的组别来确定从使用血管扩张剂中获益的患者亚组，并评估其他治疗方式对PH-ILD潜在发病机制的影响，包括血管重塑的减弱。由于这个问题的高度复杂性和许多未解答的问题，PH-ILD患者最好转诊到有经验的PH和ILD中心，特别是在有特殊治疗、纳入临床试验或肺移植的前景时。

参考文献：

Bruno Guedes Baldi, Rogério Souza,Pulmonary Hypertension in Interstitial Lung Disease, Archivos de Bronconeumología, 2022,ISSN 0300-2896,https://doi.org/10.1016/j.arbres.2022.02.002.