一篇什么样的研究竟引发美国医生与BMJ杂志的“撕逼”
2016-07-14 MedSci MedSci原创
在最近的博客中,有两名医生公开指出BMJ最近发表的一项研究指出治疗的失误是导致病人死亡的第三大原因的结论是无稽之谈。这一论点5月3日在各种媒体得以广泛传播。 宾夕法尼亚州立大学医学院神经放射学副教授Shyam Sabat博士指出，这篇文章是对美国医疗保健系统不公平的谴责，无论是对科学还是医疗工作都极其不负责任，并呼吁BMJ杂志撤销这篇文章,并向美国医学界公开道歉。他们开始在网上发起呼吁运动，截至7
最近有两名医生公开指出BMJ最近发表的一篇关于导致患者死亡的第三大病因是医疗失误的研究纯属无稽之谈，并强烈要求BMJ杂志撤稿。
宾夕法尼亚州立大学医学院神经放射学副教授Shyam Sabat博士指出，这篇文章是对美国医疗保健系统不公平的谴责，无论是对科学还是医疗工作都极其不负责任，并呼吁BMJ杂志撤销这篇文章,并向美国医学界公开道歉。他们开始在网上发起呼吁运动，截至7月11日，活动已有176名支持者。
Sabat博士和Hall博士指出，他们对宾州州立大学医学院Vernon Chinchilli教授的研究结论进行分析后发现，研究结果声称是由4个研究的荟萃分析得出结论，但实际上，仅通过一篇2004年发表的文章得出结论，其他三项研究的参与人数分别是795、838和2341人，而Healthgrades研究的参与者有3700人，2004年发表的研究相当于Healthgrades研究，但是仅包括参加医疗保险的患者（65岁以上），且其他三项研究并没有与这项研究一起进行统计分析。此外，作者单方面将医疗保险患者的死亡率应用于美国所有年龄段民众的死亡率且不加以修正，而众所周知，加入医疗保险的民众年龄更大、病情更重，因此死亡率相比之下更高也不奇怪。
Navjoyt Ladher博士指出，这个研究的结论十分不负责任且没有意义。
哈佛医学院医学副教授E.John Orav博士指出，这篇研究结论并不用驳回，因为所谓“荟萃分析”就是将之前的研究数据进行整合，而不是收集新的数据，通过对已发表研究进行筛选、评估和整理，选择其他统计方法,进而得出结论。如果该研究的作者确定该研究是一篇荟萃分析，那么它就没有错。即便忽略参加人数最多的大型研究，医疗方法错误导致的患者死亡率也会排在第三或者第四位，真正的荟萃分析强调将最大型研究进行加权分析，如果该研究的作者忽略Healthgrades研究,只专注于其他三个研究,那么医疗方法错误导致的患者死亡率也会排在第三或者第四位。
Orav博士还指出，研究作者并不能将医疗保险民众的死亡率不加以修正直接应用于所有患者的死亡率，这样的疑问和指责是合理的。
研究人员表示这反映了美国的统计和测量还存在一定的局限性，具体结论仍然有待商榷。
BMJ的回应
“我们认为没有任何理由撤回这篇文章，且我们也没有考虑撤回，” BMJ的分析和学术评论编辑Navjoyt Ladher医生表示，“对于在刊物上发表的文章的辩论及出版后同行评审的BMJ渠道是我们可快速做出反应的部分。我们邀请了Sabat博士和Hall博士对分析性文章的快速反应做出评论，从而使文章作者和其他读者有机会阅读并回复他们的评论。随着讨论的进展，我们将继续密切关注。”
来自哈佛医学院和布莱根妇女医院的医学生物统计学副教授E. John Orav博士也认为没有必要撤回文章。他认为，辩论中的问题是博客作者关于“荟萃分析”这一术语的重复使用，术语研究作者，来自约翰霍普金斯大学医学部外科病的Martin Makary博士和Michael Daniel研究员在原始研究文章中并未使用这一术语。
Orav博士指出，"荟萃分析是一种可严谨且正式解决科学问题的方法，其方法是通过收集既往研究的结果，而非新的原始数据。"荟萃分析的过程中会识别并评估研究的水平，有时还会对研究的水平予以全面的质量评分。然后通过一系列的统计分析方法来综合分析这些研究结果。
如果BMJ文章作者宣称其研究是一项荟萃分析，那么他们的确做的不太好。相反，如果他们表述其研究是一项相对非正式的综述，那么则是告知读者该研究的数据统计相对来说不如荟萃分析那样严格。但是即使是排除了大型研究，其他的研究也将会将医疗失误列为第三或第四致死原因。
一张真正的荟萃分析还会权衡综合评估以强调其是最大型的研究。而且如果我们忽视Healthgrades研究而仅注重于其他三项研究，那么根据美国劳工部检察长办公室则医疗失误是导致死亡的第三大原因，根据Classen等人的研究是第三大原因，根据Landrign等人的研究则是第四大原因。
作者应在文章中明确说明
Orav博士表示，他认为这项研究的结论并非依赖于此评论。
对于该文章的结论借鉴了一篇研究的总结，而作者应明确指出BMJ文章中最终的评估应反应Healthgrades的结果。
Orav博士表示，作者在文章中强调这一点是很重要的。同时他也完成博主的批判，“作者借鉴了Medicare人群研究的死亡率，并将其应用至美国门诊病人中而未做任何形式的修改。”
“该声明是真实的，但是批判也是有依据的，”Orav博士说道，“Medicare患者仅占总死亡的1/3，由此推断至其他2/3的死亡人群则是十分危险的。”
最后他补充道，BMJ作者承认该声明存在局限性，“尽管将此推断研究数据应用到全美人群中或限制了我们数据的准确性，但是，国家数据的缺乏强调了系统性评价这个问题的需要。”
无论警告是否充分，或它是否是个潜在的可信度较低的计算正在接受辩论。
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