痛风急性发作时的药物治疗
2019-05-29 gcplive 药评中心
痛风是尿酸盐晶体沉积所致的一种炎症性疾病，绝大多数痛风发生在第一跖趾关节。夏天吹空调、冬天保暖差、大量饮酒、暴饮暴食，是诱发痛风发作的常见因素。痛风急性发作期治疗目的是迅速控制关节炎症状，非甾体抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素是常用药物。这三类药物之间有何区别，临床应如何选择？
痛风是尿酸盐晶体沉积所致的一种炎症性疾病，绝大多数痛风发生在第一跖趾关节。夏天吹空调、冬天保暖差、大量饮酒、暴饮暴食，是诱发痛风发作的常见因素。痛风急性发作期治疗目的是迅速控制关节炎症状，非甾体抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素是常用药物。这三类药物之间有何区别，临床应如何选择？
特别提醒：痛风急性发作后，应抬高患肢，局部冰敷，卧床休息，不可按摩和热敷。
一、用药时机
痛风一旦急性发作，应在24小时内使用抗炎镇痛药物。有研究显示，超过36小时再服用秋水仙碱效果较差。
欧洲痛风诊疗指南认为最好在发作后12小时内开始药物治疗，并强烈推荐痛风患者随身携带治疗痛风发作的药物。
二、用药原则
1、首选非甾体抗炎药，次选秋水仙碱，可选糖皮质激素。（见下图）
3、肾和肝功能不全者禁用秋水仙碱；正在使用他汀、克拉霉素等药物者，避免选用秋水仙碱。
4、不能耐受非甾体抗炎药和秋水仙碱的患者，可选用糖皮质激素；肾功能不全者，可优先选用糖皮质激素。
5、非甾体抗炎药可与秋水仙碱联用；秋水仙碱可与糖皮质激素联用；非甾体抗炎药尽量避免与糖皮质激素联用。
三、非甾体抗炎药用法用量和选择
非甾体类抗炎药，通过抑制环氧酶（COX），阻滞炎性介质前列腺素的合成，而发挥抗炎和镇痛作用。
1、用法用量
非甾体抗炎药，早期（发作后前2天）足量使用，症状缓解后迅速减至常规剂量，1~2周内停药。
例如：依托考昔用于急性痛风性关节炎时，剂量为120mg，每日1次，最长使用8天；用于骨关节炎时，剂量为30mg，每日一次。
2、药物选择
非甾体抗炎药分为①非选择性COX抑制剂：布洛芬、萘普生、萘丁美酮、吡罗昔康等；②选择性COX-2抑制剂：美洛昔康、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔等。
用于痛风急性发作时，非甾体抗炎药的剂量较大，可联用质子泵抑制剂。
四、秋水仙碱的用法用量和选择
秋水仙碱，主要通过抑制中性白细胞的趋化、粘附和吞噬作用、抑制磷脂酶A，减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯、抑制局部细胞产生白介素等，而发挥抗炎作用和镇痛作用。
1、用法用量
国内秋水仙碱的常用规格为0.5mg/片。
起始口服负荷剂量1.0mg，1小时后追加口服0.5mg；12小时后，按照每次0.5mg，每天1~3次口服。
低剂量秋水仙碱（1.5~1.8mg/天），与高剂量秋水仙碱相比（4.8～6.0mg/天），有效性无差异，不良反应发生率更低。
2、药物选择
秋水仙碱是P糖蛋白和CYP3A4的底物。
因此，秋水仙碱在与Ｐ糖蛋白抑制剂或CYP3A4抑制剂合用时，应减少秋水仙碱的剂量；正在使用克拉霉素、地尔硫卓、环孢素等药物者应避免使用秋水仙碱。
秋水仙碱可引起肌肉、周围神经病变。
秋水仙碱与他汀降脂药、贝特类降脂药、环孢素、地高辛合用，已有引起肌病和横纹肌溶解症的报道。
作为一种抗癌药物，秋水仙碱可引起骨髓抑制。
秋水仙碱与糖皮质激素合用，糖皮质激素可减轻秋水仙碱的骨髓抑制作用。
五、糖皮质激素的用法用量和选择
糖皮质激素，主要通过抑制巨噬细胞和白细胞向炎症区域的游走、抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放及炎症化学中介物的合成和释放、防止或抑制细胞介导的免疫反应等，而发挥抗炎和镇痛作用。
1、用法用量
口服皮质类固醇类药物（剂量等效于泼尼松龙30~35mg/天，3~5天），或关节内注射皮质醇类药物。
2、药物选择
避免选用长效激素，如地塞米松等。
肾功能不全患者，尽量避免使用非甾体抗炎药和秋水仙碱，可选用糖皮质激素。
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