Hp感染根除治疗的铋剂四联用药方案
2023-01-14 消化界 消化界 发表于上海
幽门螺杆菌（Hp）感染是一种感染性疾病，与胃炎、消化不良、消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的发生密切相关，也与多种胃外疾病相关。
幽门螺杆菌（Hp）感染是一种感染性疾病，与胃炎、消化不良、消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的发生密切相关，也与多种胃外疾病相关，如不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。其危险因素有生活区域、年龄、生活习惯及条件、家族聚集性等。根除Hp感染可有效控制相关疾病进展，减轻胃黏膜活动性炎症，促进溃疡的愈合，降低胃癌发生的风险。 一 Hp感染根除铋剂四联方案的用药
Hp感染根除治疗首选铋剂四联方案，建议用于Hp感染初次和再次根除治疗，疗程为14d。
Hp根除铋剂四联方案推荐
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质子泵抑制剂（PPI） |
铋剂 |
抗生素1 |
抗生素2 |
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标准剂量PPI包括奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg 、泮托拉唑40mg 、兰索拉唑30mg 、艾司奥美拉唑20mg 、艾普拉唑5mg，餐前半小时口服。 |
不同药物的用法略有不同，如枸橼酸铋钾220mg、2次/d，餐前半小时口服。 |
阿莫西林1.0g、2次/d，餐后口服。 |
克拉霉素500mg、2次/d，餐后口服。 |
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阿莫西林1.0g、2次/d，餐后口服。 |
左氧氟沙星500mg、1次/d或200mg、2次/d，餐后口服。 |
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四环素500mg、 3-4次/d，餐后口服。 |
甲硝唑400mg、3-4次/d，餐后口服。 |
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阿莫西林1.0g、2次/d，餐后口服。 |
甲硝唑400mg、3-4次/d，餐后口服。 |
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阿莫西林1.0g、2次/d，餐后口服。 |
四环素500mg、3-4次/d，餐后口服。 |
（1）抑酸剂
含PPI的铋剂四联方案和含P-CAB的铋剂四联方案推荐为Hp感染初次和再次根除治疗。
含PPI的铋剂四联方案不推荐常规使用双倍剂量PPI 用于 Hp感染根除治疗。CYP2C19基因检测为 PPI快代谢型时，可在铋剂四联方案中考虑双倍剂量PPI。
含P-CAB的铋剂四联方案用于Hp感染根除治疗时，伏诺拉生推荐20mg、2次/d。
（2）抗菌药物
目前用于根除Hp感染的6种抗菌药物包括阿莫西林、左氧氟沙星、克拉霉素、四环素、甲硝唑、呋喃唑酮，其中左氧氟沙星（喹诺酮类药物）、克拉霉素（大环内酯类药物）、甲硝唑（硝基咪唑类药物）耐药率高，有继发耐药和交叉耐药特点，四环素、阿莫西林、呋喃唑酮耐药率低（＜5%），阿莫西林、四环素不易产生继发耐药，可考虑多次选用。
经验性治疗Hp 感染时推荐根据抗生素用药史调整Hp感染初次和再次根除治疗方案。左氧氟沙星、克拉霉素、甲硝唑多耐药地区，或对喹诺酮类药物、大环内酯类药物、硝基咪唑类药物有既往用药史者，有存在难以根除Hp情况时，可酌情选用含呋喃唑酮的铋剂四联方案，推荐呋喃唑酮（ 100mg、2次/天）联合阿莫西林（1.0g、2次/天），呋喃唑酮（100mg、2次/天）联合四环素（500mg、3-4次/天）。
不建议初次根除Hp治疗中常规抗生素药敏试验（AST），可用于Hp感染补救治疗。
二 青霉素过敏Hp感染根除铋剂四联方案的用药
青霉素过敏的Hp感染者，建议含四环素、甲硝唑的铋剂四联方案，或头孢呋辛代替阿莫西林的铋剂四联方案，建议左氧氟沙星、克拉霉素和甲硝唑两两组合的铋剂四联方案时增加甲硝唑的剂量和频次，使用甲硝唑全剂量（1600mg/d），因其耐药率已明显升高，建议基于耐药基因突变检测或细菌培养联合AST进行Hp感染的根除治疗，建议使用四环素类药物如米诺环素，使用P-CAB加强抑制胃酸等。
青霉素过敏Hp感染的铋剂四联方案推荐
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PPI/ P-CAB |
铋剂 |
抗生素1 |
抗生素2 |
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标准剂量PPI包括奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg 、泮托拉唑40mg 、兰索拉唑30mg 、艾司奥美拉唑20mg 、艾普拉唑5mg，餐前半小时口服。 伏诺拉生推荐20mg、2次/d。 |
不同药物的用法略有不同，如枸橼酸铋钾220mg、2次/d，餐前半小时口服。 |
四环素500mg、3-4次/d，餐后口服。 |
甲硝唑400mg、3-4次/d，餐后口服。 |
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头孢呋辛500mg、2次/d，餐后口服。 |
左氧氟沙星500mg、1次/d，餐后口服。 |
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克拉霉素500mg、2次/d，餐后口服。 |
甲硝唑400mg、4次/d，餐后口服。 |
三 难治性Hp感染根除铋剂四联方案的用药
难治性Hp感染指至少连续2次及以上规范的Hp根除治疗后，依然未获得成功根除，已对克拉霉素、左氧氟沙星耐药。
难治性Hp感染建议使用铋剂四联方案进行经验性根除治疗，尽量避免重复使用以前用过的抗菌药物，四环素类药物如米诺环素使用经验有限，可进行细菌培养和抗生素药敏试验（AST）。PPI快代谢型者可考虑增加PPI剂量或用换为P-CAB。
难治性Hp感染的铋剂四联方案推荐
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PPI |
铋剂 |
抗生素1 |
抗生素2 |
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标准剂量PPI包括奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg 、泮托拉唑40mg 、兰索拉唑30mg 、艾司奥美拉唑20mg 、艾普拉唑5mg，餐前半小时口服。 |
不同药物的用法略有不同，如枸橼酸铋钾220mg、2次/d，餐前半小时口服。 |
四环素500mg、3-4次/d，餐后口服。 |
甲硝唑400mg、4次/d，餐后口服。 |
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阿莫西林1.0g、2-3次/d，餐后口服。 |
呋喃唑酮100mg、2次/d，餐后口服。 |
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四环素500mg、 3-4次/d，餐后口服。 |
呋喃唑酮100mg、2次/d，餐后口服。 |
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阿莫西林1.0g、2-3次/d，餐后口服。 |
四环素500mg、3-4次/d，餐后口服。 |
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阿莫西林1.0g、2-3次/d，餐后口服。 |
甲硝唑400mg、4次/d，餐后口服。 |
参考文献：
1.2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南[J].中华消化杂志,2022,42(11):745-753.
2.幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2020,19(5):397-401.
3.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华消化杂志,2017,37(6):364-372.
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