​一文读懂小儿化脓性胸膜炎的诊断与治疗

患者，男性，8个月，广东人，因发热、咳嗽7天，气促2天于1月2日入院。

患儿7天前无明显诱因出现发热，体温波动于37℃～39.5℃之间，伴咳嗽，为单声咳。曾于外院诊断为“上呼吸道感染”，先后使用病毒唑、氧哌嗪、青霉素等药治疗，疗效不明显，仍持续发热及咳嗽，2天前出现呼吸急促，今日气促加重并出现烦躁不安而急诊入院。起病以来，食欲下降，大小便正常。无抽搐、呕吐，无尿少、水肿。

既往无肝炎、结核、麻病史，无外伤、手术及药物过敏史。生后已按时进行预防接种，包括卡介苗。家中无肝炎、结核患者，无类似病史者。

体检：T39.4℃，P150次/分，R54次/分，Wt8kg，头围4cm。发育正常，营养一般，急性病容，面色苍白。皮肤无皮疹、淤点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。鼻翼扇动，口周轻微发绀，咽充血(++)。

颈软，甲状腺不大，气管向左侧偏移。三凹征(+)。右侧胸廓较饱满，触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱。左侧肺野可闻中小水泡音。心率150次/分，心律整齐，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下2cm可触及，质软，边纯，脾肋下未触及，肝颈征(-)，腹水征(-)。脊柱、四肢无畸形，无水肿，关节无红、肿、热，四肢肌张力正常，双膝反射正常，未引出病理性神经反射。

实验室检查：血红蛋白120g/L，红细胞4.00x1012/L，白细胞16.4x109/L。分类：中性0.78，淋巴0.22，血小板158 x 109/L。尿常规：正常。大便常规：正常。

血沉：32mm/h。血钠、钾、氯、糖、尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力正常。肝功能正常。血培养(-)

心电图：窦性心动过速。

胸片：右侧胸腔大量积液。左侧肺可见斑点状阴影，左上肺可见一2x2cm2肺大疱。心影大小正常。纵膈向左侧偏移。

讨论

实习医生A：本病例的病情特点：①男性，8个月；②先发热、咳嗽、接着出现气促；③体检面色苍白，鼻翼扇动，三凹征(+)，口周轻微发绀。气管偏向左侧，右侧胸廓饱满，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，左侧肺闻中小水泡音；④血白细胞增高，分叶增高；⑤胸片示右侧胸腔积液，左肺可见斑点状阴影及肺大疱。

实习医生B：根据患儿病情特点，先发热、咳嗽，接着出现气促，右侧胸部饱满，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱，气管向左侧偏移，结合胸片检查可明确右侧胸腔积液的诊断。

教师：胸腔积液可由多种原因引起，如何判断胸腔积液的性质？

实习医生C：若要判断胸腔积液的性质，必须进行胸腔穿刺，取胸水进行检查。首先判断判水是渗出性还是漏出性。渗出液特点为外观黄绿色或粉红色，略混浊，较粘稠，易凝固，比重多大于1.016，蛋白定量常高于2.5-3g/L，胸水蛋白与血清蛋白之比多大于0.5，糖定量常低于血糖，胸水粘蛋白定性试验阳性。而漏出液特点为外观色淡黄、清、稀薄、不凝，比重多低于1.016，胸水蛋白与血清蛋白之比常小于0.5，糖定量与血糖相等，胸水粘蛋白定性试验阴性。

实习医生D：漏出液多见于心脏病、心包炎、肾脏病、肝硬化、上腔静脉合征、营养不良、低蛋白血症等，同时可见全身性水肿，胸腔积液常于双侧出现。

本病例临床特点为单侧胸腔积液，无其他部位水肿，且在检查中未发现心、肝、肾改变及低蛋白血症等，故考虑漏出液可能性不大。

教师：同意大家的分析，胸腔积液可分为渗出液和漏出液。漏出液刚才大家已分析过，渗出液可由细菌(包括结核杆菌)、病毒、立克次体、真菌及寄生虫等感染引起，自身免疫性疾病如急性风湿热、红斑狼疮等也可引起。若胸水为血性，尚须注意胸腔恶性肿瘤。此外，尚有乳糜胸。

正如大家所说的，要判断胸腔积液的性质，必须做胸腔穿刺，取水检查。根据胸水外观做细菌培养，涂片查抗酸杆菌或PCR-TB-DNA，乳糜测定等检查可鉴别。现告诉大家胸水检查结果：外观黄色，粘稠，中性0.85，淋巴0.15，蛋白定量4g/dl，糖2.1mmol/L，粘蛋白定性试验阳性，细菌培养结果未回。

实习医生E：根据此结果可判断为化脓性胸膜炎。

教师：同意这位同学的判断。但为什么此患儿会出现化脓性胸膜炎呢？请大家分析可能的病因。

实习医生F：根据此患儿特点，除右侧胸腔积液外，尚伴有发热、咳嗽，左肺闻及中小水泡音，胸片左肺有点状阴影，故我认为由肺炎发展至脓胸可能性大。

教师：除肺炎并发脓胸外，是否还有其他原因可导致脓胸？

实习医生B：除肺炎外，肺脓肿和支气管扩张也可引起脓胸。尚有少数是邻近脏器或组织感染蔓延或穿透而来，如纵隔炎、膈下肿、肝脓肿等，此外，胸部外伤、手术或穿刺等操作直接污染也有可能。

教师：回答正确。肺炎所致胸是最多见的。针对本病例特点，患儿年龄小，起病急，伴有发热、咳嗽，左肺闻及中小水泡音，胸片左肺有斑点状阴影，均支持肺炎的诊断。肺脓肿在X线片可见脓腔，如与支气管相通则有液平面，支气管扩张在X线片可见大小环状透光阴影呈卷发状或蜂巢状，这些与肺炎表现不同。膈下肿、肝脓肿可通过B超进一步排除，另外，此患儿无胸部创伤、手术及穿刺操作的病史，由这些原因所致的也可排除。

实习医生A：老师，肺炎是通过什么途径引起脓胸的？

教师：由肺内感染灶中的病原菌，直接或经淋巴管侵表胸膜面引起。下面请大家讨论病原菌问题。肺炎可由多种病原体感染引起，如细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体等。不同病原体的治疗有所不同，所以弄清病原体是十分必要的。

实习医生C：根据此患儿起病急，病情重，发展快，中毒症状重，血象白细胞增高，分叶增高，此外伴有肺大疱及脓胸，故考虑可能为金黄色葡萄球菌所致。

教师：在胸水细菌培养结果未回来前，这样考虑是对的。在肺炎中，最常引起脓胸的细菌是金黄色球菌，其次是大肠杆菌，其他细菌包括链球菌、嗜血性流感杆菌、肺炎双球菌、克雷伯菌、绿杆菌、厌氧菌等，此外，结核也可致脓胸。

金黄色葡萄球菌致病力强，能产生多种毒素与酶。包括：外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素及血浆凝固、透明质酸等，可引起肺部广泛出血、坏死及多发性小脓肿。炎症易扩散至其他部位，引起迁徙化病变。此病多见于新生儿及婴幼儿。临床表现以弛张高热、中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呼吸困难及易致脓胸、脓气胸和及肺大疱为特点。

实习医生F：老师，不同细菌引起化脓性感染的脓液有什么不同的特点？

教师：链球菌的脓液呈淡黄色，较稀薄，少粘连；肺炎球菌的脓液是黄绿色，较厚，含纤维素较多，粘连也较多；厌氧菌的脓液呈绿色，有臭味；葡球菌的液为黄色，由于葡萄球菌释放凝固促使更多的纤维素从液中释出，凝结并沉积在胸膜表面，脓液粘度因此增加，胸膜间也容易产生粘连，往往较易形成包性或多房性脓胸。脓液的特点在判断致病原时，仅能作为参考，凡胸腔积液均应做病原体培养及药物感试验、细菌学定，并为选用抗生素做准备。

实习医生E：老师，肺大疱是怎么形成的？

教师：细支气管腔因炎性肿胀、狭窄，渗出物粘稠，使支气管形成活瓣性部分阻塞，空气吸入后不易呼出，导致肺泡扩大、肺泡膈破裂，多个肺泡融合而形成肺大疱，其大小随肺泡内压力和破裂肺泡的多少而异。

明确诊断后，应采用些治疗措施？

实习医生A：胸腔穿刺抽液。

实习医生B：胸腔闭式引流。

教师：脓胸早期的脓液较稀薄，穿刺抽脓比较容易，是较常用的治疗方式。脓液增长较快的应每日1次，否则可隔日1次，直至中毒症状消失，积脓已明显减少为止。如每日穿刺抽脓，3-4日后中毒症状仍未减轻，积脓减少不明显，表示效果并不满意，应改变排脓方式。

由于多次穿刺增加病儿痛苦及胸壁感染机会，且有造成气胸的危险，目前倾向于尽早行胸腔闭式引流，尤其是脓气胸，较适合闭式引流。但必须善于使用和管理引流管才能获得预期效果。早期脓胸在闭式引流后，引流管如能保持通畅，1～2日内脓液将被完全排完，肺叶全部扩张，1周左右即可拔管。

除胸腔排脓外，尚需什么治疗措施？

实习医生C：抗感染。应选用对金黄色葡萄球菌疗效较好的药物。可选择氨苄青霉素、氯霉素、苯唑青素、邻氧青素和庆大霉素。

教师：最好是根据胸水细胞培养的药物敏感试验选用敏感的杭生素。在未得到结果之前，可选用上述抗生素。此外，还可选用红霉素、万古霉素、第三代头孢抗生素等。

在确定使用的抗生素后，请问大家，该使用多长疗程？

实习医生F：疗程宜长，一般在体温正常后继续用药2-3周，总疗程6周。

教师：回答正确。与一般肺炎不同，葡萄球菌炎比较顽固，易于复发，故抗生素使用疗程应较长。

实习医生C：除上述排脓、抗感染措施外，还要注意支持疗法。

教师：对。急性化脓性胸膜炎时蛋白质出耗损量大，葡萄球菌感染对组织有广泛坏死性破坏作用，其内、外毒素和酶又对人体产生多方面有害影响，所以病儿常很快出现营养不良、全身的抵抗力低下、贫血等，是导致病死率高的因素之一。故治疗时应注意加强营养，必要时配合静脉输入营养配方液以及积极进行多次输血，才能使治疗获得良好结果。

此外，与其他肺炎一样，应做必要的对症治疗如吸氧、解痉祛痰，保持呼吸道通畅，纠正体液失衡等。