黄褐斑的治疗挑战及循证治疗方法

       近年来，国内外在黄褐斑的发病机制、治疗方法方面均取得了一些进展。随着循证医学的发展，关于黄褐斑的基于循证医学的系统评价越来越多。本文分析了导致黄褐斑难治的原因，并梳理出黄褐斑的循证治疗策略，供同道参考。

       结合个人经验及临床现状，我认为以下几大原因导致了黄褐斑的难治与复发：1.黄褐斑的病因及发病机制尚未完全阐明。2.医生对黄褐斑的治疗原则及目标不明确，而目前国内外均无黄褐斑治疗指南。3.出于经济利益，黄褐斑在临床上常常优先选择昂贵的激光治疗，而激光设备的选择往往依赖于医师所在医院实际拥有的设备，具体的治疗参数亦根据医生的经验设置，没有规范化。4.忽视在治疗期间对黄褐斑诱因的防护及对皮肤屏障的修复。

1 紫外线

       研究表明，黄褐斑是由黑素细胞、角质形成细胞、肥大细胞、成纤维细胞和真皮血管之间的细胞相互作用引起的，其特征类似于慢性光损伤。

2  雌激素

       黄褐斑好发于育龄期女性，在妊娠女性中，黄褐斑患病率为15%-50%，又称妊娠斑。

3  皮肤炎症

       越来越多的医生意识到炎症和刺激会导致黄褐斑恶化。长期UV照射可刺激皮肤角质形成细胞产生一系列炎症细胞因子，如前列腺素、IL-1等，使皮肤发生炎症反应，从而促进色素沉着。长期UV辐射还可激活真皮成纤维细胞，这些细胞分泌干细胞因子，并可能扩散到表皮、诱导黑素生成。

4  血管增生

越来越多的证据表明，黄褐斑皮损处的血管数目、血管大小和血管密度均大于周围皮肤。血管生成的增加与长期UV照射引起的日光性弹力纤维变性密切相关。另外，血管扩张本身也是一种炎症表现。控制炎症有利于消除黄褐斑中的血管扩张。

5  皮肤屏障受损

表皮屏障功能下降，进而使色素屏障功能减弱，黑素代谢紊乱，使黑素颗粒在表皮沉积。

（每种因素的治疗建议请阅读原文）

1  防 晒

       是所有黄褐斑的基础治疗，也是其他治疗的辅助措施。应选择SPF≥30的广谱防晒剂，也可选择硬防晒的方式，即打遮阳伞、戴宽沿帽等方式，应尽量选用可防护可见光的物理性防晒霜。

       除了注意采取防晒措施外，还需避免服用光敏性药物和光敏性食物。

2  外用药治疗

氢醌（证据强度2a）： 是一种酪氨酸酶抑制剂，外用氢醌疗效确切，一直是黄褐斑的一线用药。

壬二酸（证据强度1b）：它对过度活跃的黑素细胞具有选择性的细胞毒性作用，抑制酪氨酸酶, 对皮肤中正常的色素没有影响。

维生素C（证据强度1b）：外用维生素C（抗坏血酸）也常用于治疗黄褐斑，因为它能够螯合铜离子，而铜离子是促进黄褐斑形成的酶辅助因子

维A酸 (证据强度1b) ：可刺激角质形成细胞更新、减少酪氨酸酶转录和黑色素的合成、减少黑素小体的转运。

曲酸（证据强度2a）：单独使用曲酸时疗效较差，但与氢醌和羟基乙酸结合联合时显示出良好的效果。

熊果苷（证据强度2d）：脱氧熊果苷是熊果苷的合成衍生物，具有较高的功效和稳定性。

烟酰胺（证据强度2b）：是维生素B3的活性酰胺，可通过抑制黑素小体向角质形成细胞的转移来减少色素沉着。

3  口服药治疗

氨甲环酸（证据强度1a）：抑制纤溶酶/纤溶酶原途径，会干扰黑素细胞和角质形成细胞的相互作用，从而抑制黑素的合成。

抗氧化剂：UV诱导的黄褐斑中黑素生成是通过增加多巴醌的氧化而实现的。

4  化学剥脱术

化学剥脱术也常用于治疗黄褐斑，其作用机制主要是通过剥脱作用快速清除表皮的黑素。

5  激光与光

激光治疗黄褐斑一直受到医生和患者的欢迎，但正如著名循证医学数据库uptodate指出的：激光和光疗法治疗黄褐斑应仅用于顽固病例并且要特别谨慎，尤其是对于皮肤光反应类型为Ⅳ-Ⅵ型的患者。

强脉冲光  IPL 的脉宽是毫秒级，远远高于黑素颗粒的热弛豫时间，并不能破坏黑素颗粒，但可以促进含有黑素颗粒的角质形成细胞的代谢，故可用于治疗黄褐斑。

Q开关激光  其治疗黄褐斑的原理是对靶目标黑素颗粒的爆破，使黑色颗粒变小，有利于被巨噬细胞吞噬而排出体外。

点阵激光  在一定的能量密度下，激光光束能经过表皮穿透进入真皮，产生一系列柱状热变性区或坏死区而未损伤周围组织。

皮秒激光  具有了更强的光机械效应，在较低的能量密度时就能把色素颗粒粉碎地更彻底。

脉冲染料激光  治疗黄褐斑的理论基础是皮肤新生血管在黄褐斑发病中发挥的重要作用。

LED光调作用  光调作用是光生物调节作用的简称，指利用激光、发光二级管（LED）或其他光源，通过非光热作用调节细胞的活性。

6  屏障修复  

大量研究表明，黄褐斑存在皮肤屏障受损。而激光治疗有可能加剧屏障受损程度。因此，对于黄褐斑患者，在治疗前、治疗中、治疗后均应注重对皮肤屏障的保护及修复。