糟了，遇到一例连指南都指导不了的困难气道！

在每一个麻醉医生的职业生涯中，都会遇到一例终身难忘的困难气道。如果处理的好，就是一个可以拿来教学的经典案例，如果处理的不好，就是一个追随一生的阴影和梦魇。

如果是麻醉诱导前已经预知的困难气道，想必经验丰富的麻醉医生心中有多种预案，还可以叫来足够的同伴帮忙，把困难通气的风险降到最低。但有些困难气道，确实隐藏挺深又棘手，喜欢给麻醉医生“挖坑”。

今天又遇到一例困难气道，虽然提前进行了评估，最终手术顺利，没有发生不良结局，但也只能说是有惊无险，万一发生通气困难，连ASA困难气道处理指南都不好使，一起来看看发生了什么吧！

病例回顾

这是一位43岁的女性患者，在妊娠18周时，由于呼吸不畅来医院做检查，通过气管镜检查，发现气管内长了个东西。经活检，确诊为气管腺样囊性癌（ACC）。

位于粘膜下层的癌组织已延伸至距离弹性圆锥（位于环状软骨弓上缘、甲状软骨前角后面和杓状软骨声带突之间的膜状结构，主要由弹性纤维构成，如图1）5mm以内，远高于环状软骨平面，沿气管壁向下生长超过4cm。由于处于孕期，肿瘤的其他检查只能推迟。

1 麻醉手术预案

最终医生们决定应用倍他米松促进胎肺成熟，计划在妊娠34周时进行剖宫产手术，并在产后第三天行气管肿物切除和气管重建术。

麻醉手术预案是假设在最初支气管镜检查后的16周内，气管狭窄的严重程度继续恶化，还没有出现典型的喘鸣或喘息症状，将由产科、胸外科和麻醉团队密切配合，在胸外科手术室行硬膜外麻醉，在胸外科医师在场的情况下进行剖宫产手术。

如果发生产科或麻醉并发症，需要气管插管和全身麻醉，第一次尝试将使用直接喉镜插管，由于没有声门上受累的迹象，可选用小号的气管导管。

如果狭窄的严重程度阻碍了气管插管，外科医生会用硬支气管镜通气，直到分娩完成，然后进行气管扩张。由于气管肿物的位置和范围特殊，气管切开不是处理此困难气道的明智选择。 

2 麻醉手术实施过程

最终采用腰段硬膜外麻醉，0.5%布比卡因缓慢给药。剖宫产手术顺利，患者感觉舒适，无呼吸窘迫，分娩一女婴，Apgar评分为9分。

术后颈部CT扫描(图2)显示直径为4cm的肿瘤环绕气管，累及右后外侧环状软骨、食管和甲状腺，并延伸至右侧颈内动脉、颈椎体和胸廓入口。气管管腔受腔内肿瘤的侵占，直径仅为0.6cm。这种侵犯广泛的恶性肿瘤不适合气管重建手术。

患者最终拒绝选择喉气管肿瘤切除术，出院回家接受放射治疗，随后失访。

图2：近端气管CT扫描图像

注：小箭头描绘了肿瘤边界，长箭头表示气管腔 

什么是腺样囊性癌？

妊娠期大约0.1%的群体患有较为复杂的恶性肿瘤，而原发性气管肿瘤仅占呼吸系统恶性肿瘤的0.2%。腺样囊性癌（ACC）是一种侵袭性腺癌，占唾液腺肿瘤的10%，占头颈部肿瘤的1%。在气管肿瘤中仅占0.2%，病例很少见。 

起源于气管涎腺上皮的ACC增生可导致气道阻塞，并侵袭到邻近结构，症状可能包括呼吸困难、喘息、喘鸣、烧灼感和主气道阻塞引起的咯血。

据不完全估计，目前已有13例原发性气管肿瘤的报道，其中只有4例为ACC，4例中3例位于远端气管，1例位于近端，但是没有完整的解剖学描述。

最后的反思与讨论

由于处于妊娠期，在剖腹产前无法通过手术改善该患者的困难气道。肿瘤在近端气管的位置及其范围也不允许通过支气管镜或在体外循环下切除。

该病例中麻醉医生掌控呼吸道的能力是有限的。如果术中需要正压通气，气管导管能否通过未知口径的气管狭窄处从而提供稳定通气是未知的。 

ASA关于困难插管的指南指出，侵入性气道建立包括气管切开、环甲膜穿刺、喷射通气和逆行插管，所有这些措施在此病例中都是不可能实现的。

从该病例得出的经验就是：对于妊娠期广泛的ACC伴严重的近端气管狭窄，硬性支气管镜可作为有效通气的辅助手段。

你在麻醉生涯中，遇到过那些终身难忘的困难气道呢？

参考文献

Rmp A ,Ler B. Critical tracheal stenosis from adenoid cystic carcinoma during pregnancy: Case report[J]. Journal of Clinical Anesthesia, 2022.