案例：一份病历16万！只因这6个字！
2018-06-04 佚名 马老师话医法
分享一起案例，教训极深刻，希望能对所有医生今后的执业有所提醒和帮助。 案例—— 2010年12月2日，患者王某因交通事故致左耳外伤出血伴双下肢活动障碍一小时急诊到某医院，查体：一般情况可，神志清，双侧瞳孔等大等圆，光反灵敏，颈部无抵抗感，左耳耳廓活动性出血......双侧屈伸腕肌力3级，屈伸指肌力3级.......双下肢肌力0级.......诊断：左耳耳廓撕脱伤、颈椎损伤？立即给予
分享一起案例，教训极深刻，希望能对所有医生今后的执业有所提醒和帮助。
案例——
2010年12月2日，患者王某因交通事故致左耳外伤出血伴双下肢活动障碍一小时急诊到某医院，查体：一般情况可，神志清，双侧瞳孔等大等圆，光反灵敏，颈部无抵抗感，左耳耳廓活动性出血......双侧屈伸腕肌力3级，屈伸指肌力3级.......双下肢肌力0级.......诊断：左耳耳廓撕脱伤、颈椎损伤？立即给予左耳耳廓撕脱伤清创缝合，急请脊柱外科会诊。给予颈托外固定，绝对卧床，轴线翻身。颈椎、腰椎MRI检查示：颈7椎体骨折，脱位并颈髓损伤。行颈后路减压复位+前路减压、植骨、内固定术。住院治疗两月余，患者家属要求自动出院。出院时患者上肢肌力4级，下肢肌力0级，气管切开带管。
2013年1月，患者以医方过错实施无效手术导致患者高级别伤残为由起诉至人民法院，要求院方承担各项损失共计60万元。
经司法鉴定，认为患者构成Ⅰ级伤残，属于一级护理依赖，需两人护理；医方对患者的诊疗存在轻微过错，参与度5%-10%。最终医方赔偿患者近16万元。
问题——
患者多发外伤，且伤情严重，医方在患者入院后及时检查明确诊断并给予手术治疗，虽然最终治疗结局不佳，但是，显然交通事故是主因，那么，司法鉴定机构认定医方存在轻微过错的依据是什么？
经仔细阅读司法鉴定意见书，见分析意见中，对医方过错的表述如下：“在有证据表明颈椎、颈髓损伤的前提下，仍检查颈部抵抗情况，是导致损伤加重的诱发因素”。
教训——
见鬼了，距离事发近两年，鉴定专家看见接诊医生检查患者颈部抵抗情况了？有证据表明？什么证据？难道是，我们又把自己撂坑里了？
原来，这起案例是典型的因复制入院记录后未做修改导致的医疗纠纷。作为临床经验丰富的外科医生，患者多发外伤并高度怀疑颈髓损伤的情况下，高度确信其未做颈部抵抗感的查体，但未修改的文书模板成了有错的证据。
6个字，十六万，多么贵的教训！司法鉴定乃至整个医疗损害侵权案件处理，证明力最强、最有说服力、最符合证据三性要求（合法性、真实性、关联性）的证据就是病历。病历书写的意义不再赘述，病历规范书写的重要性也无需多言，但病历规范书写的主要目的绝不是为了医务人员自身执业风险的规避，如果做错事，多好的文书都救不了你，但如果你没做错事，糟糕的文书可能会害了你。规范书写的主要意义是真实，无论对错，都应该真实，即使错了，也知道以后如何不再错。
电子病历的使用，对于提高临床工作效率，减少医务人员书写病历文书的压力具有积极意义，也是信息化时代的必然要求，但是电子病历文书模板的使用在临床工作中还是存在一些不规范使用模板的情况。病历文书复制粘贴现象严重，个性化的病历书写越来越少，值得所有医院和每个医生警惕！
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学习了.真的后怕.都是用的模板
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学习了.获益匪浅.感谢分享
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怕怕
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