慢性肾脏病患者降压药物如何选？这些用药原则很关键！

慢性肾脏病（CKD）是危害人民健康的常见慢性疾病，而我国2012年的抽样调查显示我国约有1.195亿CKD人群。CKD患者的高血压患病率远远高于无CKD人群，然而CKD患者高血压病因及合并症复杂多样，疾病阶段不一，治疗方案的个体化选择较多。

2022年6月，广东省药学会发布了《慢性肾脏病患者降压药物使用指引》涉及了CKD非透析人群高血压治疗、CKD透析人群高血压治疗和其他特殊情况的高血压治疗。本文筛选该指引的重要建议，分享给各位同道。

一、CKD非透析人群高血压治疗

1，降压目标值

各大指南关于非透析CKD人群的降压目标值存在差别，但多数指南将收缩压降至120~130 mmHg以下。

2，降压药选择

高血压合并慢性肾脏病（CKD）患者降压药物的选择除了需要注意普遍适用的降压疗效、安全性及依从性外，还需要综合考虑是否合并糖尿病、蛋白尿、心肾保护作用，以及对特殊人群如血液透析、肾移植、妊娠、老年等药物选择方面的注意事项。

目前，高血压合并慢性肾脏病患者所选择的药物主要包括 ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、α/β 受体阻滞剂等，其中 ACEI 或 ARB 为首选药物。在没有用药禁忌的前提下，ACEI/ARB 是CKD人群降压治疗的基础用药。

ACEI 类药物通过抑制血管紧张素转化酶，阻断肾素血管紧张素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用，而 ARB 类药物通过阻断血管紧张素Ⅱ1 型受体而发挥降压作用。ARB类药物的品种繁多，常以沙坦命名，目前沙坦类药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦，这7种沙坦类药物均可安全有效的降压。

与 ARB 类药物相比，ACEI 类药物易发生干咳、血管性水肿等不良反应，其中卡托普利发生刺激性 干咳的发生率较高，同时因其结构中含有巯基，还可引起细胞减少、皮疹和味觉异常。而 ARB 类药物则较少发生此类不良反应。

CKD 患者无论是否合并糖尿病，推荐 ACEI 或 ARB 作为首选降压药物，尤其是蛋白尿患者。 ACEI/ARB 对心肾有保护作用，还能降低尿蛋白，改善 CKD 患者的肾脏预后。联合使用 ACEI 和 ARB 可使低血压、高钾血症以及肾脏不良事件风险增高，因此不推荐两者联用。

值得注意的是，ACEI/ARB 早期可导致肾小球滤过率下降，增加高钾血症的风险，因此在 CKD 3~4 期患者使用 ACEI 或 ARB 时建 议初始小剂量，在开始或增加药物剂量后的 2~4 周内严密监测血压、血钾及血肌酐的变化，及时调整药物剂量。一般用药后血肌酐较基础值升高 30%以内时仍可谨慎使用，超过 30%时需要仔细分析合 并用药等原因，可考虑减量或停药。单侧肾动脉狭窄可使用 ACEI 或 ARB 治疗，但双侧肾动脉狭窄禁用 ACEI 或 ARB 类药物。

3，降压药的联合应用

CKD 患者高血压的发生涉及多个发病机制，常常需要联合使用 2 种或 2 种以上降压药物。对血 压≥160/100 mmHg 或高于目标血压 20/10 mmHg 的高危人群，初始治疗即需要应用 2 种降压药物。 对于 CKD 患者，初始治疗联用方案中应包含一种 ACEI/ARB，联用形式包括不同药物自由联合或单 片复方制剂。

二、CKD透析人群高血压治疗

1，血液透析

血液透析（HD）患者高血压如何诊断还具有争议，目前评估 HD 患者高血压的方 法主要有：透析室的血压（透析开始前/后不久的血压）、透析间期的血压（家庭血压、动态血压或诊室血压）。所有透析患者强调干体质量达标，还应考虑透析对降压药物清除的影响。

透析患者人群异质性大，降压药物选择相关的临床试验证据稀缺。普通人群应用的一线降压药物 （如 ACEI/ARB 和 CCB）也可作为透析患者降压的一线药物。此外，应根据患者状况和心血管适应证等个体化选择适宜的药物。药代动力学和是否被透析清除也是重要的考虑因素。不可被透析清除的卡维地洛相对于大部分可被透析清除的美托洛尔在透析中发生低血压的可能性更高。如患者频繁发生透析中低血压，则应避免使用透析难以清除的药物。而透析中血压相对稳定的患者， 使用长效、每日一次的药物则可改善依从性。

2、腹膜透析

关于腹膜透析（PD）患者的降压靶目标目前尚缺乏大样本的 RCT 研究证据。 《中国肾性高血压管理指南 2016(简版)》建议，PD 患者血压应控制在 140/90 mmHg 以下，年龄>60 岁的患者血压控制目标可以放宽至 150/90 mmHg 以下。

目前，临床常用的降压药物几乎均可用于 PD 患者，各类药物的处方原则和注意事项可参考前文。ACEI 或 ARB 具有逆转左室肥厚、改善充血性心力衰竭、降低交感神经兴奋性和氧化应激、改善内皮功能的心血管保护作用，在 PD 患者中该类药物还可延缓残余肾功能的丢失，改善预后。在选择降压药时，应兼顾 PD 患者的临床合并症情况选择适宜的药物。

参考文献：

1.广东省药学会. 《慢性肾脏病患者降压药物使用指引》.2022.06.22.