翻墙骨折不愈发现的一例罕见M3

前 言

急性早幼粒细胞白血病（M3)是急性髓细胞白血病（AML)的一种特殊类型，占儿童髓细胞白血病的10%。M3的临床表现与AML相同，但出血倾向明显，常以严重出血的弥漫性血管内凝血为首发表现。近年来采用全反式维甲酸诱导分化治疗后，预后得到极大改善，超过80%的患儿可以长期存活。

案例经过

患儿男，10岁，于5天前翻越3米高墙时不慎坠落，双足部着地后坐卧倒地，随后活动时臀部疼痛，伴头痛、头晕，当时无晕厥，无眼前黑朦，无咳嗽，无呕吐、腹痛，无血尿、血便，随即家属将患儿送往XX医院住院治疗。

诊断：1、右侧耻骨骨折及右侧髂骨内前缘撕脱性骨折；2、左额部头皮血肿；3、弥漫性血管内凝血？住院期间予制动，促进骨折愈合、止痛、输血(冷沉淀4单位)等治疗，复查凝血功能仍未能纠正，故呼叫120出车接回我院，拟“骨盆骨折、凝血功能异常”收住院进一步治疗，起病以来，患儿精神、睡眠可，胃纳差，大小便正常。

外院检查：WBC 6.92×109/L，HGB 72g/L，PLT 43×109/L，NEUT 61.4％，LYMPH 30.5％。凝血5项：APTT 29秒，PT 20.5秒，P-INR 1.68，TT 27.2秒，Fib 0.5g/L，新D-Dimel 84341μg/L。

其它检查：我院颅脑CT提示1、左侧额部头皮血肿，余颅脑CT平扫未见异常。2、鼻咽腺样体肥大，右侧上颌窦外侧壁局部骨质增厚，意义待定。骨盆CT提示1、左侧髂骨内侧骨折，伴左侧髂窝血肿形成；2、右侧耻骨联合粉碎性骨折，伴周围软组织肿胀。

【实验室检查】：

血常规：WBC 7.3×109/L，RBC 2.58×1012/L，HGB 69 g/L，PLT 42×109/L，见图1。

图1 血常规报告

凝血5项结果，见图2：

图2 凝血5项报告

部分生化结果：LDH：3594 U/L↑（120-250）；CRP：66.63 mg/L？（0-10）；FERR：841.73ng/L（20-200）↑

患儿入院后监测血色素、血小板、凝血功能，反复输注大量冷沉淀、血浆、悬浮红细胞，但凝血功能难以纠正，纤维蛋白原反复降低，且入院后血常规均提示未成熟粒细胞绝对值及百分比异常升高，警惕白血病M3型合并纤溶亢进，随后完善血涂片及骨髓穿刺。

*首次外周血涂片镜检见异常早幼粒细胞图3、图4：

图3 外周血瑞氏染色×*10

图4 外周血瑞氏染色×1000

*骨髓涂片见图5、图6：

图5 骨髓瑞氏染色×1000

图6 骨髓MP0染色×1000

骨髓细胞形态结果：骨髓涂片见大量核型不规则、颗粒增多、内外浆明显的异常早幼粒细胞，比例高达89%，MPO染色强阳性，考虑AML-M3形态学骨髓象，必要时结合流式细胞及融合基因检测。

根据骨髓形态学报告，医生及时给患儿用上全反式维甲酸治疗，以下是治疗后外周血细胞形态变化见图7、图8：

图7 治疗后外周血瑞氏染色×1000

图8 治疗后外周血瑞氏染色×1000

7月14日流式细胞结果，符合APL免疫表型，见图9：

图9 流式细胞结果

7月14日5融合基因筛查报告，WT1过表达，PML-RARa融合基因阴性，见图10：

图10 56融合基因筛查报告

7月14日送检染色体核型分析结果47，XY，+21[8]/46，XY[2]，见图11：

图11 染色体结果

8月22日流式细胞结果，未见明显免疫表型异常的早幼粒细胞，见图12：

图12 流式细胞结果

8月22日送检骨髓染色体核型分析结果，46，XY[16]，见图13：

图13 骨髓染色体结果

治疗后凝血功能分析结果变化见图14：

图14 治疗后凝血分析结果变化

案例分析

本例患儿骨髓细胞形态学符合M3，流式细胞结果符合急性早幼粒细胞白血病(APL)免疫表型，多次送检白血病中56融合基因筛查，PML-RARa融合基因检测(FISH)，PML-RARa融合基因检测(定性)，RARa基因重排检测（FISH)均阴性。

7月14日骨髓细胞染色体核型分析可见核型：47，XY，+21[8]/46，XY[2]（结果解释：分析10个中期分裂相，可见8个存在21三体，异常比例为80%）。经核对骨髓染色体结果无误，患儿无先天愚形表现。

8月12日外周血染色体核型分析，细胞培养法G显带分析可见核型46，XY，add(15)(p10)。NCCN指南明确当初诊形态怀疑M3时即可上全反式维甲酸，当细胞遗传学和分子生物学检查不支持APL时应该停止维甲酸治疗，而改为按照AML治疗[1]。

本例患儿7月14日开始用维甲酸治疗，通过对7月14日至7月25日的外周血细胞形态和凝血功能进行回顾性分析，维甲酸诱导治疗后出现分化综合征，外周血涂片异常早幼粒细胞比例逐步下降，中晚幼粒细胞、成熟粒细胞比例上升，且细胞形态逐渐往正常方向发展，凝血功能亦在改善。

考虑到该患儿是低保户，经济条件差，父亲60多岁卫生意识不强，按照AML治疗患儿免疫力低容易出现感染。结合外院专家意见，调整为维甲酸和复方黄黛片口服治疗方案。8月27日骨髓缓解，带药出院。通过一年多观察，骨髓复查未见异常。

总 结

急性早幼粒细胞白血病（M3)是一种具有特异染色体核型和基因改变的白血病，90%的患者存在典型的t(15，17)，而99%的患者可检测到PML-RARa融合基因[2]。

文献报道形态学符合 APL的PML/RARa融合基因阴性的AML临床少见。为一组异质性疾病，多数患者对维甲酸（ATRA）、三氧化二砷（ATO）治疗无效。应结合染色体、基因结果，选择合适药物治疗。

没有条件检测ATRA、ATO敏感基因或这两种药物疗效差时，应尽早应用急性髓系白血病化疗方案诱导治疗，以提高患者缓解率，改善预后[3]。获得性21三体在急性髓系白血病（AML)中发生率较低，常伴随其他的细胞遗传学异常，发生率约为0.9%，而单纯获得性21三体仅为0.3%-0.5%。

APL伴获得性21三体的报道较少，国内陆滢等[4]统计3329例初发AML患者中31例合并获得性21三体，而无一例是M3患者，足可见罕见。

查阅国内个文献并无常规染色体检测提示获得性21三体且无t(15，17)的M3报道[5]。而形态学符合APL的PML/RARa融合基因阴性合并获得性21三体更未见报道。因此发病率低，对该类患者的发病及预后并无大宗的数据统计。

本例患者在治疗初期骨髓染色体47，XY，+21[8]/46，XY[2]，治疗期间外周血染色体核型分析结果为46，XY，add(15)(p10)，疾病治疗缓解后复查骨髓染色体提示正常核型，表明获得性21三体与M3的发病可能存在一定的关系。本例患儿虽然PML/RARa融合基因阴性合并获得性21三体，庆幸的是维甲酸（ATRA）和复方黄黛片口服治疗有效，可惜未进行NGS检测，要不可能会发现更多RARa基因的伙伴基因。

【参考文献】

[1]NCCNClinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines？).Acutemyeloid leukemia.Version 3.2020

[2]中华医学会血液学分会，中国医师协会血液科医师分会.中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年版）[J].中华血液学杂志.2014，35（5）；475-477

[3]苏于泰，刘炜，管玉洁，宋丽丽，谢新生.形态学符合APL的PML/RARa基因阴性的急性髓系白血病临床观察[J].中国现代医药杂志，2019，21(06)：42-44.

[4]陆滢，袁娇娇，王华锋，等．获得性21三体异常急性髓系白血病的临床特征及预后【J】．中华医学遗传学杂志，2017，34(4)：554-558

[5]应双伟，朱夏吟，沈健，罗文达，张丽.获得性21三体为唯一细胞遗传学异常的急性早幼粒细胞白血病一例[J].现代实用医学，2019，31（2），274-275.