1例皮疽诺卡菌引起的肺部感染

2022-09-30 刘志强,黄远虹等 广东省人民医院赣州医院 “检验医学”公众号

皮疽诺卡菌多引起亚急性或慢性化脓性炎症,呼吸系统感染是常见的临床表现,多为吸入性感染,主要表现为咳嗽、咳痰、发热、乏力等,不具备特异性,影像学可表现为小片或大片影,单发或多发脓肿。

前言

诺卡菌在自然界分布广泛,多为腐生寄生菌,与人类疾病关系最大的是星形诺卡菌和巴西诺卡菌,多为外源性感染。可引起原发性化脓性肺部感染,可出现类似肺结核的症状。肺部病灶可向其他组织器官扩散,形成皮下脓肿、多发性瘘管、脑脓肿、腹膜炎等。在我国,临床感染最常见的诺卡菌为星形诺卡菌,约占70%,皮疽诺卡菌引起的感染比较少见。

皮疽诺卡菌多引起亚急性或慢性化脓性炎症,呼吸系统感染是常见的临床表现,多为吸入性感染,主要表现为咳嗽、咳痰、发热、乏力等,不具备特异性,影像学可表现为小片或大片影,单发或多发脓肿,也有空洞及胸膜增厚、胸腔积液,与肺结核及深部真菌感染相似,区别困难,因此导致临床诊断困难。

案例经过

2022-04-21 患者男,44岁,缘于10天前在无明显诱因下出现咳嗽,呈阵发性干咳。今为求进一步诊治,至我院就诊。完善肺部CT提示①(见图1胸片CT):右肺上叶见大片状密度增高影,拟炎症可能。初步诊断:肺部阴影,鉴别诊断:1.肺结核2.社区获得性肺炎3.流感。患者入院查白细胞为12.18×10^9/L、CRP为220.19mg/L、PCT为0.8ng/ml,均较高。根据目前检查结果,考虑有肺部感染。暂时经验性用药予莫西沙星抗感染治疗,及雾化、止咳等对症治疗;并建议患者尽早行支气管镜检查,取肺泡灌洗液完善病原学检查,可精确指导抗生素用药,并且排外其它肺占位疾病。

图1 患者胸片右肺上叶见大片状密度增高影

2022-04-22微生物室收到痰标本,经涂片革兰染色镜下白细胞>25/LP,上皮细胞<10/LP(标本合格),并检见大量“长丝状有直角分枝”的革兰阳性菌,疑似诺卡菌②(见图2),后加做弱抗酸染色,见弱抗酸阳性菌③(见图3)。实验室立马告知临床检出结果,医生根据病原菌使用磺胺甲恶唑片0.96g,q12h,抗感染治疗。

图2 革兰染色镜下形态1000×

图3 弱抗酸染色镜下形态1000×

图4 血琼脂平板上的菌落特征

2022-04-25患者肺泡灌洗液涂片革兰染色镜下白细胞>25/LP,上皮细胞<10/LP(标本合格),仍检见长丝状有直角分枝的革兰阳性菌。根据平板菌落形态④(见图4)以及镜检结果,再次告知医生疑似“皮疽诺卡菌”。临床根据明确的病原菌,并参考相关文献,继续选用磺胺甲恶唑片抗感染治疗,续观。

2022-04-28菌株鉴定:将痰液及肺泡灌洗液分离培养的菌落进行质谱鉴定,结果均为皮疽诺卡菌。第三次告诉临床菌株鉴定结果,临床持续治疗。

病原菌检出过程

案例分析

临床案例分析

如何治疗皮疽诺卡菌造成的相关感染?

关于诺卡菌感染的治疗,《热病》和《ABX指南》推荐首选甲氧苄啶-磺胺甲唑,其他药物还有阿米卡星、头孢曲松、利奈唑胺、左氧氟沙星、碳青霉烯类、米诺环素等药物,对于病情严重者,使用碳青霉烯类药物时首选亚胺培南,因其抗菌活性是美罗培南的4倍,是厄他培南的16倍。《ABX指南》和《热病》推荐首选联合用药方案是甲氧苄啶-磺胺甲唑联合亚胺培南,目前已有亚胺培南耐药菌株的报道,当甲氧苄啶-磺胺甲唑联合亚胺培南治疗效果不理想时,可以选择利奈唑胺。

检验案例分析

如何帮助临床诊断和治疗皮疽诺卡菌的感染?

在今后的工作中,应该与临床医生沟通痰培养同时送检痰涂片的重要性,特别对于医生未开具痰涂片的痰培养标本,也要主动做痰涂片。此外,在药物敏感性试验方面,本科缺少对诺卡菌的药敏试验手段,本次选择抗菌药物仅根据指南推荐,虽然此患者采用复方磺胺甲恶唑治疗有效,但经验性选择抗菌药物仍存在治疗失败的风险。此诺卡菌的分离,提示诺卡菌感染较常见,为了辅助治疗,以后需建立药敏方案。最后应提示临床提高对诺卡菌病的认识,早诊断 、早治疗,遵菌药物足量、长期、联合使用的原则,以降低该病复发率和病死率。

知识拓展

因诺卡菌病在影像学及组织病理学方面并无特殊表现,因此病原学诊断即为诺卡菌病诊断的“金标准”。诺卡菌形态与放线菌属相似,但菌丝末端不膨大。革兰染色阳性,部分诺卡菌抗酸染色呈弱阳性,但如延长脱色时间则变为阴性,据此与典型的结核杆菌相区别。诺卡菌属为专性需氧菌,能形成气生菌丝。营养要求不高,在普通培养基或沙保培养基上于室温或37℃均可生长。但繁殖速度慢,一般需5-7天可见菌落。菌落可呈干燥或蜡样,颜色黄、白不等。

诺卡菌在液体培养基中形成菌膜,浮于液面,液体澄清。诺卡菌的诊断标准主要是依据细菌培养出诺卡菌。但是诺卡菌克隆的形成时间相对较长,如果仅依靠培养结果来指导抗菌药物选择和治疗,可能会延误患者的病情,因此当怀疑诺卡菌时,及时对患者标本进行涂片,行革兰染色和弱抗酸染色并直接镜检,有助于诺卡菌病的诊断。

案例总结

诺卡菌属于放线菌纲,广泛存在于自然界中。诺卡菌属包括脓肿诺卡菌、巴西诺卡菌、星形诺卡菌、豚鼠耳炎诺卡菌、假巴西诺卡菌等,诺卡菌是一种条件致病菌,主要侵犯有免疫缺陷尤其是细胞免疫缺陷的患者,如HIV感染者、长期使用糖皮质激素、低蛋白血症者、食管癌放化疗后以及肝硬化患者,这些患者机体的细胞免疫和体液免疫均有不同程度的损伤和抑制。传统的细菌鉴定方法,比如细菌形态学鉴定、菌落形态学鉴定、生化反应等方法对于少见苛养菌的鉴定能力有限,对于一些病原菌不能鉴定到种属,给临床带来极大的困扰;核酸检测能够准确地鉴定到种属,但一般临床实验室不能常规开展。

总之,在注重常见病原菌的同时不应忽视诺卡菌感染,规范、及时、多次送检有助于提高检出率;临床微生物室也要提高对此菌的认识,临床与微生物室加强沟通协作,实现早诊断早治疗。

专家点评

张莉滟,副主任技师,广东省人民医院赣州医院

微生物检验不能只按照一个工作模式做到底,尤其是对临床症状复杂的感染患者,微生物检验工作者应具有临床思维,考虑患者疾病种类、临床表现,并结合标本来源等,选择合适的检验方法进行差异化分析,同时在检验过程中应与临床医生不断互动,只有这样才能做到有的放矢,快速锁定并检出病原体,从而帮助临床早诊断与精准治疗。

【参考文献】

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