期刊速递 | 他汀治疗方案新进展：我们该何时进行降脂治疗？

原创徐大姐梅斯心血管新前沿

导语：《Circulation》杂志近期发表了一篇文章对他汀治疗方案进行补充和完善，研究者建议应该更早进行降脂治疗！

研究概览 近日，杜克大学Michael Pencina教授在《Circulation》上发表了一项基于美国健康与营养调查（NHANES）项目的研究。研究主要创建了一种工具模型用于考察了降脂对动脉粥样硬化性心血管疾病预期发病率的绝对和相对影响。

该研究主要临床观点如下：

非HDL-C水平高于160 mg/dL的人，在40多岁和50多岁时启动强化降脂治疗，未来30年动脉粥样硬化性心血管病发生风险就可显着降低，而且越早启动降脂治疗，心血管获益越大。
研究根据两种不同的模型创建了一种工具，用于估算与“延迟降脂治疗”相关的损失，可以应用于预估未来30年内开始降脂治疗的首选时间。
两种模型均支持非HDL-C患者能从早期的降脂治疗中获益，模型B要优于模型A。

2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南发布

美国在2019年发布心血管疾病一级预防指南，其中为每个人建议了健康的生活方式，同时提供药物治疗方案。对于10年心血管风险7.5%~20%以及≥20%者，建议将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）分别降低30%以上和50%以上；年龄 20~75 岁、LDL-C≥4.94 mmol/L 的患者，应予以最大耐受剂量他汀治疗；对于 40~75 岁的糖尿病患者，无论其10年心血管风险如何，均建议给予中等强度他汀治疗；伴有多种心血管危险因素的糖尿病患者，应予以高强度他汀治疗，将LDL-C降低50%以上。

降脂治疗启动越晚，治疗前就会发生更多的心血管事件

中年期间发生动脉粥样硬化的10年风险取决于存在的疾病程度，通常在开始时非常低，但随着疾病的繁殖和成熟，随后逐渐增加。大多数显著减少心血管疾病风险的降脂策略都是通过减少血浆中apoB颗粒的数量来发挥作用的，这个方法稳定损伤并进行部分愈合。但是，如果有病灶不完全愈合，那保护不充分，预防不完善。然而，几乎一半的心血管疾病发生在65岁之前，同时65岁时心血管疾病的风险开始迅速增加。

不符合指南推荐的降脂治疗适应证人群应尽早启动降脂治疗

Michael Pencina教授利用NHANES数据，纳入3148名30~59岁的美国人，这些人无美国最新指南推荐的降脂治疗适应证，即均无糖尿病，LDL-C水平<4.94 mmol/L，10年心血管风险<7.5%。

表1：年龄组和非HDL-C类别的基线特征
（来源：Michael Pencina, Karol Pencina, Donald Lloyd-Jones, et al. The Expected 30-year Benefits of Early Versus Delayed Primary Prevention of Cardiovascular Disease by Lipid Lowering. Circulation， 23 Jul 2020）

他们使用了两个不同概念的生物学模型检验了两个模型预测的早期降脂与延迟降脂预防ASCVD的益处：模型A利用他汀类药物在有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的个体中进行的随机对照试验中观察到的益处，假设它主要是通过稳定先前存在的病变而获得的。通过两种模型的证据表明，降脂策略提供的保护预计会因疾病过程中何时开始干预而有所不同。

越早启动降脂治疗，心血管获益越大

该研究显示，以10年心血管风险<7.5%、非HDL-C水平≥4.16 mmol/L但<4.94 mmol/L的40~49岁人群为例，如立即开始强化降脂治疗30年，根据2种模型，估计未来30年残余心血管风险分别为11.6%（绝对风险降低5.5%）和6.5%（绝对风险降低10.6%）；如果降脂治疗治疗20年，根据上述两个模型估算，未来30年残余心血管风险分别为12.7%（绝对风险降低4.4%）和9.9%（绝对风险降低7.2%）；如果降脂治疗10年，根据上述两个模型估算，未来30年残余心血管风险分别为14.6%（绝对风险降低2.6%）和13.9%（绝对风险降低3.2%）。研究者发现，对于年龄较大和非HDL-C水平较高的人来说，降脂治疗带来的长期心血管获益更大。

图1：30年的风险降低与脂质降低开始延迟40％的关系

（来源：Michael Pencina, Karol Pencina, Donald Lloyd-Jones, et al. The Expected 30-year Benefits of Early Versus Delayed Primary Prevention of Cardiovascular Disease by Lipid Lowering. Circulation， 23 Jul 2020）

非HDL-C水平≥4.16 mmol/L人群接受30年治疗的预期益处巨大

研究者指出，对于30多岁、没有指南中降脂治疗适应证且非HDL-C水平较低的人来说，降脂治疗30年带来的获益确实很小。但是，非HDL-C水平较高（≥4.16 mmol/L）的人即便其10年心血管风险较低，如果在50岁时启动降脂治疗，30年后其估计获益是巨大的。该研究表明，降脂治疗启动越晚，治疗前就会发生更多的心血管事件。非HDL-C水平≥4.16 mmol/L的人如果在40多岁时启动降脂治疗，其心血管获益也是很显著的。研究者表示，年龄和致动脉粥样硬化性脂蛋白水平是决定是否降脂治疗的基本要素。治疗40岁的非高密度脂蛋白胆固醇(≥)160mgdL(4.16mmolL)的预期30年的益处似乎相当可观。同样重要的是，如表4所示，将推迟降脂治疗到50或60岁的后果很严重。

表4. 30年降低的风险与开始降低脂质降低40％的延迟有关（年龄范围50-59，10年ASCVD风险<7.5％）

他汀类治疗仍是基础，且需进一步扩大

根据模型A，立即开始降脂可以将ASCVD的30年风险降低约四分之一，根据模型B，可降低约一半。本研究合并了他汀类药物随机对照试验和孟德尔随机化研究的结果。虽然该研究结果适用于任何强化降脂方式，包括饮食和其他生活方式干预，但是研究者意识到他汀类药物的药物干预将是最常见的方法。他汀类药物与不同频率和严重程度的副作用有关，在制定任何药物干预策略时必须考虑这些副作用。因此，他汀类药物对疾病进展和动脉壁内病变稳定的积极作用可能是其良好临床效果的主要基础，但需根据患者具体情况实施提前治疗。

此外，这项研究较以往类似研究有明显的两点优势值得关注：

研究帮助理解 “何时”，而不是“是否”进行降脂治疗，进一步扩大他汀类治疗方案。
研究创建了一种工具，根据两种不同的模型，可以估计与延迟降脂治疗相关的损失，可以用于选择未来30年内开始降脂的首选时间。

原始出处：Michael Pencina, Karol Pencina, Donald Lloyd-Jones, et al. The Expected 30-year Benefits of Early Versus Delayed Primary Prevention of Cardiovascular Disease by Lipid Lowering. Circulation， 23 Jul 2020

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