医保支付发力，4+7带量采购未中标药品阶梯降价来了。
近日，一份上海市医保局、市卫健委、市药监局联合发布的内部培训资料——《关于本市做好国家组织药品集中采购和使用试点有关工作的通知》在业界流传。
虽然这份资料标示具体规定仍要以正式文件为准，但分析人士指出，这份总结了上海带量采购经验形成的文件，也是落实4+7带量采购试点顺利实施的细则。其中确保中选品种采购量、使用量，以及实现符合要求的未中选品种梯度降价都是重要内容。
资料明确，上海市所有非营利性医疗机构和医保定点医疗机构不得以费用总控、“药占比”、医院基本用药品种数量为由影响中选药品的供应与合理使用。
对于4+7带量采购的中选品种，资料明确，医疗机构须从中选企业指定的药品经营或配送企业采购，并按照规定实行零差率销售，严禁任何形式的“二次议价”行为，使用量原则上不低于上一年度同期水平。
同时，上海市将探索医保支付与采购协同，新医保目录中，与中选品种通用名一致的，符合一定条件的药品经降价、限价后仍可采购，但医保将适当提高患者自负比例，一般为10%～20%。
结合上海市医药集中招标采购事务管理所2018年11月21日发布的4+7带量采购补充文件，未中选药品中，原研药、通过一致性评价仿制药市场份额将减小，但可以保有一定价格空间；未通过一致性评价仿制药面临价格、市场“双输”局面。
此外，医保部门、卫生健康部门，以及药监部门还分别从医保综合预算、绩效考核和加强抽检等方面形成合力，确保中选药品的安全、可及。这也意味着，中选品种实现大幅降价后将迎来利好。
医保发力
药价不再“一刀切”将梯度降低
4+7带量采购未中选品种，符合一定要求仍可采购，但市场份额将缩小，且须接受阶梯降价。
根据业界流传的这份上海市4+7带量采购试点实施细则，上海市将逐步探索医保支付与采购协同机制，在保障质量和供应的基础上，对通用名属于《上海市基本医疗保险、工商保险和生育保险药品目录(2017年版)》，但价格高于中选价格的同通用名未中选药品(以下简称“价高药”)，按照“价格适宜”原则在梯度降价或限价后挂网公开议价采购。
在此基础上，上海市医保支付标准将有所调整。
对“价高药”适当提高个人自负比例(老红军、离退休人员和一至六级革命伤残军人除外)。
上海市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员使用“价高药”的，药品自负比例提高10%(基本药物和医保甲类支付的药品)或20%(其他药品)。
实行个人定额自负的抗癌药，参照上述药品适当上调额定自负标准。
参加本市社区医疗互助帮困计划人员参照执行。
住院患者使用“价高药”的，统一按出院时新的自负比例结算。
业界认为，上海此举真正体现出了医保部门握紧“钱袋子”的威力。虽然不是“一刀切”，而是梯度降价，但，提高自负比例后，未中选药品，特别是进口原研药，要想最大限度争取剩下的30%-40%的市场份额，大降价已成必然。
三医联动
中选品种采购、使用量将得到保障
而对于业界一直关心的，25个已经实现平均52%，最高96%大降价的药品，能否顺利入院、如何保证使用量的问题，上海市也给出了答案。
按照资料内容，上海市、区各部门须加强协同作用，特别是“三医联动”要发挥效力。
医保部门将医疗机构采购和使用中选药品情况纳入医保费用考核范围，对不能正常完成采购量的医院，视情况扣减相应医保费用额度。对处方用量下降明显的医生，加强医师约谈。对采购未中选品种和同类替代品种异常的医疗机构，参考药品采购第三方评价系统，加强医保监督检查频次和力度。为鼓励医疗机构使用中选品种，主动降低药品费用，当年度医保总额预算额度不做调减，并在核算年度结余留用时予以单列，适当倾斜。
卫生健康部门负责医疗机构药品使用监测，对不按规定采购和使用中选药品的医疗机构，在公立医院绩效考核评价，公立医院改革补资金、医疗机构等审评、国家及地方重点专家评定和复核、医疗机构负责人目标责任考核中予以惩戒。对不按规定使用药品，诱导患者使用未中选药品或同类品种替代中选品种的医务人员，按照有关规定严肃处理，为促进医疗机构改革，对使用中选品种后，医保结余留用的资金，可按照“两个允许”(允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励)的要求，统筹用于人员薪酬支出。
药品监督部门负责建立严格的中选药品质量监督机制，密切跟踪中选药品质量，加大抽检力度，将中选品种全部列入2019年度抽检计划，按照质量标准及溶出曲线等一致性评价数据，做到全品种，全覆盖抽检，并采用近红外光谱建模等方式跟踪监测中选药品质量。
市药事所负责组织签订中选药品购销协议并及时预付货款，加强对医疗机构采购中选药品情况分析，通过阳光采购平台公示医疗机构采购和使用中选品种的比例和排名，接受社会监督。
区卫生形成部门负责督促医疗机构按照合同规定与企业即时结算，严查不按时结算药款的问题，并会同区医保部门积极动员各医疗机构和医务人员做好宣传解释工作，引导患者优先使用中选品种，形成合理用药习惯。
作为带量采购的“标杆”，上海在确保中选药品采购量、使用量方面，有成功的经验，而事实上，分析人士认为，也只有让中选品种顺利进院，成为临床用药的“主力”，本轮医改的“腾笼换鸟”，使药价回归合理，斩断带金销售链条，净化行业发展生态等目标才能实现。
2月13日，北京市药监局召开4+7中选药品生产企业有关工作部署会。北京市药监局、医保局有关领导、4+7中选药企负责人出席了会议。
4+7配套措施出炉
据汇聚南药报道，会议上简单介绍了北京4+7配套措施，主要有以下几点：
1、鼓励公立医院以外的医院使用中选药品；
2、未中选品种降价要求参照上海市，直接采用上海市谈判结果；
3、对中选品种使用情况监控按国家公布25个品种监控；
4、政策鼓励和强调医疗机构优先使用，但生产企业还需向医疗机构进行产品介绍和保障正常配送供货等服务；
5、医保基金按采购金额的30%预付给医院还是企业，目前还未最终确定。原则上规模小的医院会立即直接预付给生产企业，规模大的三级医院预付给医院，医院收到货后要求30天内回款给企业；
6、鼓励医疗机构优先使用中选药品，医保结余资金留用；
7、根据试点期间药品使用情况总结评估是否试点延续和扩大用量可能；
8、执行日期预计3月中下旬，要求各生产企业确保3月15日前选择好配送企业。
对于中选品种的配送问题，会上强调，具体选择配送商业家数由企业自主决定，原则上建议3-5家，选择配送商业可以随时更换，出现一次配送不到位给予警告，出现二次配送不到位要求更换配送，核心目标是保障药品正常配送到各医疗机构。
从以上内容，我们可以发现，对于此前药企尤为关注的回款问题，终于有了一个较为明确的答复。那就是，在4+7品种医院购销环节，药企的回款将会得到更有力的保障。
但是预付款是给生产企业还是医院，是目前业界最为关注的。有业内人士曾对赛柏蓝表示，由于带量采购不能拖欠回款，若预付款还直接给了药企，那么会大大降低医院的资金流，在带量采购下，医院的财务压力会更加大。因此，业内普遍认为货款直接预付给生产企业的城市应该不多。
根据试点期间药品使用情况总结评估，是否试点延续和扩大用量可能。这给中选的企业又打了一支“强心针”，在原有的基础上，有机会继续扩大中选品种的市场。
此外，要求生产企业还需向医疗机构进行产品介绍和保障正常配送供货等服务。这给广大中选企业一个提醒，不要以为中选了，市场就都是我的了，可以躺着赚钱。该做的学术推广、患者教育等工作还是要做，医药代表该去医院干活的，还得去。
新交易平台，即将启动
据汇聚南药报道，会议上透露，北京3月份将启动药品交易新平台，生产企业选择的配送商业要保障能全覆盖，有对接药品交易新平台能力，三方协议统一在新平台操作签订。
在药品质量和供应保障上，对生产企业有以下要求：
1、生产企业要严格保障药品质量和供应问题；
2、部分医疗机构需要提供样品备案请生产企业及时配合提供备案；
3、严密监控药品质量、不良反应，出现相关问题会第一时间上报国家医保局；出现违约行为严格处理；
4、对药品订单响应交易过程严格监测，每个月都有考核和评估；
5、预计实际医院使用量会有增长，生产企业需要表态是否能够保障正常供应能力，北京地区常会有国际国家重大会议物流受严控，生产企业要提前做好库存准备。
总体上看，北京对于4+7中选品种生产企业最核心的要求，就是保质、保量。在4+7中选产品普遍大幅降价的基础上，希望企业能一如既往保证药品质量。因此，可以预期，接下来对于中选药品的质量抽查、不良反应监测一定会加强。
此外，在用量方面，北京预计带量采购的量会超出预期。这对于药企来说，是一个非常积极的信号。
在正式公布的带量采购文件中，并没有提到采购量的占比。有分析称，实际这次采购量并没有达到此前传言的，试点地区医疗机构年度药品总用量的60%-70%。
所以，对于4+7城市而言，如果采购量都能够超预期，这是所有中选企业都非常期待看到的。
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